LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Jenis kelamin : tahun/(LK/PR)
Alamat :

Dengan ini menyatakan telah diberi penjelasan

 Untuk di lakukan tindakan

 informasi efek samping dari tindakan yang di lakukan

 informasi efek samping dari tindakan tidak di lakukan akan berakibat

Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya apa yang di
informasikan.

Nanjungan,

Petugas yang membuat pernyataan

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

No: 445/ /PKM.N/ /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur/Jenis Kelamin : tahun(LK/PR)
Alamat :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindakan medis

berupa…………………………………………………………………………………………………………………………..
terhadap saya sendiri/istri/suami/Anak/Ayah/ibu saya dengan

Nama :
Umur/jenis Kelamin : tahun(LK/PR)
Alamat :

Yang tujuan,sifat, biaya & resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut telah
cukup dijelaskan oleh dokterdan saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran & tanpa paksa.

Dokter yang membuat

pernyataan

Perawat Saksi