PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
Kode Pos 31594 Email: puskesmasnanjungan22@gmail.com LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

S Pelapor : Penerima Laporan :

SITUATION Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Keluhan :

B Riwayat Penyakit:
BACKGROUND

Riwayat Penggunaan Obat:

Riwayat Alergi:

Pemeriksaan Tanda Vital:

TD: RR :
HR: Temp:

A
ASSESSMENT

R
RECOMMENDATION

Paraf Dokter Paraf Perawat

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
Kode Pos 31594 Email: puskesmasnanjungan22@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN
Nama Pasien :_______________________ RS yang dituju :_______________________
Tanggal Lahir :_______________________ Petugas RS :_______________________
No RM :_______________________ Waktu
Alamat :_______________________ penerimaan
:_______________________ pasien :

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tandavital :

d. Keluhan masuk :
e. Riwayat penyakit :
f. Riwayat alergi :

2. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : ada tidak ada
b. EKG : ada tidak ada
c. CTG : ada tidak ada
d. Radiologi : ada tidak ada

3. Diagnosis :

4. Therapi dan tindakan yang sudah dilakukan :

5. Alasan dirujuk :

Serah terima
Petugas UPTD Puskesmas Nanjungan Petugas RS penerima Rujukan
Nama & TTD Nama & TTD

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
Kode Pos 31594 Email: puskesmasnanjungan22@gmail.com

LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien : No. RM : Tanggal :

Pengemudi : Diagnosa & Indikasi Rujukan : Jam Berangkat :

1.
Pendamping rujukan : Tujuan Rujukan : Jam Tiba :
1.
2.
Menit 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Kesadaran I
Tensi I
Nadi I
Respirasi I
Suhu I
Obat masuk
Catatan : Petugas Pendamping Rujukan Petugas Penerima Rujukan

(……………………………………..) (……………………………………)