PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401

Form Stabilisasi Pasien

No Rekam Medis :
Nama :
Tgl Lahir / Umum :
Tanggal :
Ruang Rawat / Poliklinik :

Tanggal / Jam Keluhan Pasien / Tanda Vital Pengobatan / Tindakan

Pemeriksaan Fisik
T :
RR :
N :
S :

T :
RR :
N :
S :

T :
RR :
N :
S :

T :
RR :
N :
S :

T :
RR :
N :
S :

T :
RR :
N :
S :

T :
RR :
N :
S :

Petugas Pendamping Rujukan

(………………………..)
Tandatangan & nama jelas