EVALUASI INFORMED CONSENT

Nomor : 211/SOP/PKM-MJS/I/2017

SOP No.Revisi :1
Tgl. Terbit : 2 Januari 2017
Halaman : 1/ 1

Puskesmas
Majasari Euis Jubaedah
1.Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent
yang sudah diisioleh pasien atau keluarga pasien
2. Tujuan Sebagai acuan peranan langkah-langkah untuk mengevaluasi kelengkapan
pengisian format informed consent sesuai dengan format informed consent
yang berlaku di puskesmas Majasari kabupaten Pandeglang. Mengevaluasi
kelengkapan informas imedik yang disampaikan oleh dokter
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Majasari Nomor :058/SK/PKM-MJS/
I/2017 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Sopiyan dahlan, hokum kesehatan penerbit UNDIP tahun 2000
2. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008
5. Langkah- 1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
langkah/ oleh petugas yang telah ditunjuk
Prosedur 2. Melakukan evaluasi bahwa petugas sudah menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada pasien
secara jelas.
3. Memastikan bahwa semua tindakan ada inform consent dan disimpan
dalam RM
4. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam
medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
5. Petugas mengecek kelengkapan data isian lembar informed consent
6. Jika terdapat ketidak cocokan atau kekurangan dalam pengisian,
petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed
consent.
6.Unit Terkait Semua Unit Pelayanan
 EVALUASI INFORMED CONSENT
: 136.1/DT /PKM-
Nomor MJS/VII/2017
Terbit ke :
Datfar No.Revisi :
Tilik Tgl.Diberlaku :
Halaman :1/1

DAFTAR TILIK

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6
1. bulan sekali oleh petugas yang telah ditunjuk
Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan

2. pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di

lakukan pada pasien secara jelas.
Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku

3. rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang

tindakan.
Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data
4.
isian lembar informed consent
Jika terdapat ketidak cocokan atau kekurangan dalam

5. pengisian, petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil

evaluasi informed consent.

Majasari,……………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)