EVALUASI INFORMED CONSENT

Nomor dokumen : SOP/C/VII/027/07/2016

Nomor Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 15/07/2016
Halaman : 1-1
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KABUPATEN DEPAPRE
JAYAPURA
Tanda Tangan Nama : dr.Andrew.Wicaksono
Puskesmas Depapre NIP : 26.1.005.7616

Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

1. Pengertian kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien
atau keluarga pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent
sesuai dengan format informed consent yang berlaku di
2. Tujuan
puskesmas
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan
oleh dokter
SK Kepala Puskesmas Depapre nomor 440/SK/C/VII/007/07/2016
3. Kebijakan
Tentang Layanan Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Layanan
Permenkes RI NO. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
4. Referensi
persetujuan tindakan kedokteran
1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan
sekali
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent
sebanyak 10 lembar
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar
informed consent yang meliputi:
a. Nama dan umur penanggung jawab
b. Nama dan umur pasien
5. Prosedur/ Langkah - langkah
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent

6. Unit terkait Rekam medis, petugas medis, pasien

7. Hal – hal yang perlu

diperhatikan