EVALUASI INFORMED CONSENT

No.Doc :
C/SOP-010/VIII/2022

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
12 Agustus 2022
Halaman : 2 Halaman

KLINIK PRATAMA
CITRA ARDHITA Ekys Mardiani
MEDIFARMA

Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan

1. Pengertian untuk menilai kelengkapan lembar informed consent
yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format
informed consent sesuai dengan format informed
2. Tujuan consent yang berlaku di Klinik Hadi Medica Centre.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medic yang
disampaikan oleh dokter atau tenaga medis lainnya.

3. Kebijakan -

Permenkes no 46 tahun 2015 tentang

4. Referensi Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.
5. Alat dan Bahan 1. ATK
2. Form informed consent yang sudah diisi.

6. Referensi 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini

dilakukan 6 bulan sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar
informed consent sebanyak 5 lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan
data isian lembar informed consent yang
meluputi :
a. Nama dan umur penanggung jawab.
b. Nama dan umur pasien.
 c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin.
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien /
keluarga yang memberikan
persetujuan.
i. Petugas mencatat dan mengisi cek list
hasil evaluasi informed consent.
Unit pendaftaran, Ruang pemeriksaan Umum, Ruang
7. Unit Terkait
KIA dan KB, Ruang Tindakan
 Form Informed consent
8. Dokumen Terkait  Form penilaian evaluasi informed consent
 Buku laporan evaluasi

9. Rekam Histori

Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan