EVALUASI INFORMED

CONSENT
No.Dokumen : /
No. Revisi :0
SO Tgl. Terbit :
P Halaman:1/2

1. Pengertian. Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar

informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien.
2. Tujuan. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed
consent sesuai dengan format informed consent yang
berlaku di puskesmas guguk panjang. Mengevaluasi
kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter.
3. Kebijakan. SK Kepala Puskesmas nomor: tentang pelaksanaan
layanan.
4. Referensi. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014
tentang puskesmas.
5. Alat dan a. Alat dan bahan.
bahan. b. Petugas yang menjalankan.
- Petugas puskesmas.
6. Langkah- a. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap
langkah. 6 bulan sekali oleh petugas yang telah ditunjuk.
b. Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat
menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
tindakan yang akan di lakukan pada pasien secara
jelas.
c. Petugas mencocokkan lembar informed consent
dengan buku rekam medis atau dengan buku catatan
tindakan di ruang tindakan.
d. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan
data isian lembar informed consent, diantaranya:
1) Nama danUmur pasien.
2) Nama dan Umur keluarga pasien.
3) Alamat pasien.
4) Jenis kelamin.
5) Tindakan yang akan dilakukan.
6) Nomor identitas pasien dan keluarga.
7) Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan.
8) Tanda tangan dokter yang merawat.
9) Tanda tangan dan nama pasien /keluarga yang
memberikan persetujuan.
10) Tanda tangan dan nama terang saksi.
e. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam
pengisian, petugas mencacat dan melaporkan sebagai
hasil evaluasi informed consent.
 7. Bagan alir.
Kegiatan evaluasi informed consent dilakukan 6 bulan sekali.

Petugas mematiskan bahwa dokter / perawat menjelaskan pada pasien /

keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan.

Mencocokan lembar informed consent dengan buku rekam medis /

catatan tindakan.

Jika semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar

informed consent.

Jika terdapat ketidakcocokan dalam pengisian, petugas mencatat

dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent.

8. Hal-hal Penyampaian informasi efek samping dan resiko

yang perlu pengobatan.
diperhatika
n.
9. Unit a. Ruang pelayanan umum.
terkait. b. Ruang Tindakan.
c. Ruang pelayanan gigi dan mulut.
d. Ruang pelayanan KB.
10. Dokumen a. Buku rekam medis .
Terkait. b. Lembar informed consent.

11. Rekaman historis perubahan.

No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

2/2