INFORMED CONCENT

No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

POLIKLINIK dr.JAYA PERMANA M

SATBRIMOB POLDA SIP:445/5472-Dinkes/226-SIP-Dum/XII/04
JABAR

1. Pengertian Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari seseorang
(pasien) yang diberikan dengan bebas, rasional tanpa paksaan tentang
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya setelah
mendapatkan penjelasan atau informasi yang cukup tentang tindakan
kedokteran yang dimaksud.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menentukan langkah-langkah penyampaian informasi
tentang tindakan medik yang diberikan kepada pasien serta menghindari
kesalahpahaman yang akan memicu komplain dari pasien terhadap
pemberi layanan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Poliklinik Satbrimob Polda Jabar Nomor :

4. Referensi 1. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 Tetang Persetujuan Tindakan

Medik
2. Permenkes RI No. 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
3. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik

5. Prosedur Langkah-langkah :
1. Petugas menyiapkan :
a. Formulir persetujuan umum
b. Formulir persetujuan tindakan medis
c. Formulir penolakan tindakan medis
d. Formulir menolak dirujuk
2. Petugas menghadirkan pasien, keluarga/wali dan saksi di tempat yang
memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan dengan dokter.
3. Dokter memberitahu kondisi pasien secara detail dan mudah dimengerti.
4. Dokter memberitahukan tindakan medis/pengobatan yang akan
dilakukan terhadap pasien (manfaat dan risiko pengobatan).
5. Berikan ijin kepada pasien, keluarga/wali untuk bertanya, hingga benar-
benar merasa jelas.
6. Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada keluarga untuk
berunding, setelah selesai persilahkan keluarga beserta saksi untuk
mengisi dan menandatangani formulir persetujuan tindakan medis
(Informed Consent), dan/atau formulir penolakan tindakan medis disertai
dengan saksi –saksi.
 7. Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang sudah dijelaskan
kepada keluarga pasien beserta tanggal dan waktu disertai pernyataan
persetujuan atau penolakan yang ditandatangani oleh pihak
keluarga/wali.
8. Petugas mengevaluasi lembar Informed Consent ( kelengkapan
penulisan, tanda tangan dan nama petugas, keluarga/pasien dan saksi )
setiap selesai tindakan dilakukan.
9. Petugas Audit melakukan audit evaluasi Informed Consent kemudian
melaporkan ke hasilnya KMM.
10. KMM melakukan monitoring hasil evaluasi Informed Consent dan
mendaklanjuti apabila diperlukan.

6. Diagram alir -

7. Unit terkait Semua unit pelayanan

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan