INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD SUKINI SINAGA SKM
PUSKESMAS 19700909 199503 2 002
BANDAR PASIR
MANDOOGE
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan
penjelasan serta lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
2. Sebagai sarana untuk mendapatkan legimiti atas tindakan yang dilakukan terhadap
pasien
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur Alat dan bahan:
 ATK
 Rekam Medik
 Blangko Informed Consent
6. Langkah-langkah 1. Setelah di indikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh dokter atau perawat
yang dilimpahi wewenang, pasien atau keluarga pasien dijelaskan mengenai:
A. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
B. Tujuan tindakan medis yang perlu dan akan dilakukan
C. Manfaat dan resiko dari tindakan yang dilakukan
D. Komplikasi yang mungkin terjadi
E. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
F. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan,
kemudian petugas memberi kesempatan pasien atau keluarganya untuk mengambil
keputusan
3. Jika pasien atau keluarga pasien setuju, maka pasien atau keluarga pasien
menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format
4. Jika tau keluarga pasien tidak setuju maka pasien atau keluarga pasien menanda
tangani surat penolakan tindakan
5. Yang berhak menandatangani surat persetujuan atau surat penolakan tindakan
adalah:
A. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi sadar penuh
B. Istri/suami
C. Orang tua/wali
D. Keluarga terdekat
E. Bagi pasien kurang lebih dari 18 tahun yang bertanda tangan, orangtua wali.atau
warga terdekat (penanggung jawab)

7. Diagram Alir
 Pengambilan
Keputusan

8. Hal-hal yang  Pasien atau keluarga pasien menandatangani surat persetujuan yang tersedia sesuai
perlu diperhatikan dengan format
 Jika pasien/keluarga pasien tidak setuju, maka pasien/keluarga pasien
menandatangani surat penolakan tindakan
9. Unit terkait  Rekam Medis
 Poli umum
 Poli Kia
 Poli gizi
 Poli gigi
 Poli kesling
 Laboratorium
10. Dokumentasi  Rekam medis
Terkait  Blangko Informed Consent

11. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl