PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN /

INFORMED CONSENT

SO No. Dokumen :
P No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK RAWAT INAP Penanggung Jawab
POLRES NIAS SELATAN
dr. Nita Asmara
503/0086/SIP/DPMPPTSP
2022

1. Pengertian Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh

pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mendapatkan Persetujuan
Tindakan Kedokteran / Informed Consent, sehingga memberikan jaminan
kepada pasien bahwa pasien mendapat pelayanan sesuai dengan standar
profesional, dan memberikan perlindungan hukum kepada petugas medis
apabila terjadi risiko setelah tindakan diberikan.
3. Kebijakan Keputusan Pimpinan klinik Rawat Inap Polres Nias Selatan Nomor : Kep/ /
/2023 tentang persetujuan Tindakan kedokteran/informed consent.
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Permenkes no. 9/MenKes/Per/III/2014 tentang klinik
3. Permenkes no. 46/MenKes/Per/III/2015 tentang akreditasi puskesmas klinik
pratama, tempat praktik mandiri dokter , tempat prakter mandiri dokter gigi
4. Permenkes no.290/MenKes/Per/III/2008 tentang persetujuan Tindakan
kedokteran
5. Permenkes No 4 2018 tentang kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 36 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi
5. Prosedur 1. Dokter yang merawat pasien melakukan pemeriksaan medis, dan jika di
perlukan dilakukan pemeriksaan penunjang diagnostic dengan melakukan
konsultasi.
2. apabila di perlukan Tindakan terhadap pasien, dokter wajib menjelaskan
maksud dan tujuan Tindakan tersebut kepada pasien atau keluarga.
3. Dokter memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang
kondisi penyakit pasien,tindakan medis yang akan dilakukan dan segala
resiko yang mungkin timbul akibat tindakan tersebut sesuai dengan kolom
pemberian informasi yang ada dalam paket lembar informed consent.
4. Kolom pemberian informasi setidaknya memuat seperti nama, Tindakan,
resiko Tindakan, kemungkinan komplikasi, Tindakan alternatif, dll yang
perlu di persiapkan oleh pasien dan keluarga.
5. Sehingga pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan , diagnostic ,
kemungkinan hasil asuhan yang diberikan
6. Apabila pasien dan keluarganya telah mengerti dengan baik penjelasan
dokter dan menyetujui tindakan kedokteran tersebut,dokter memberikan
formulir persetujuan tindakan kedokteran/ informed consenttersebut.
7. Pasien dan keluarga pasien yang bertanggung jawab menandatangani
formulir informed consent sebanyak 2 lembar
8. dokter yang merawat dan saksi dari keluarga dan petugas juga
menandatangani lembar informed consent.
9. Dalam keadaan gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien, tindakan
dapat dilakukan terlebih dahulu tanpa tanda tangan pihak keluarga.
6.Diagram Alir
Dokter yang merawat pasien melakukan pemeriksaan medis, dan jika di
perlukan dilakukan pemeriksaan penunjang diagnostic dengan melakukan
konsultasi

Apabila di perlukan Tindakan terhadap pasien, dokter wajib menjelaskan maksud

dan tujuan Tindakan tersebut kepada pasien atau keluarga.

Dokter memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang kondisi

penyakit pasien,tindakan medis yang akan dilakukan dan segala resiko yang
mungkin timbul akibat tindakan tersebut sesuai dengan kolom pemberian
informasi yang ada dalam paket lembar informed consent

Sehingga pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan , diagnostic ,

kemungkinan hasil asuhan yang diberikan
7.Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Rekam medis
3. Poli umum
4. Poli gigi
5. IGD