INFORM CONSENT

No. Dokumen : SOP/UKP/No. Urut/2016

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :1 / 2
Puskesmas
dr.UMAR USMAN
Arjuno
NIP. 19691111 199903 1 007

1 Pengertian Inform consent adalah persetujuan tindakan medis

yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya
setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai pemeriksaan penunjang khusus, tindakan
medis dan atau pengobatan yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
2 Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
melakukan kegiatan inform consent di Puskesmas
Arjuno
3 Kebijakan 1. Surat keputusan kepala Puskesmas Arjuno Nomor
tentang manajemen Resiko
2. Surat keputusan kepala Puskesmas Arjuno Nomor
tentang Penyusunan rencana Layanan Medis dan
terpadu
4 Referensi PMK Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

5 Alat dan bahan - Atk

6 Langkah– 1. Perawat atau bidan menyiapkan formulir inform

langkah consent
2. Perawat atau bidan menjelaskan kepada
pasien/keluarga pasien tentang penyakitnya,
pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medik
dan atau pengobatan yang akan dilakukan beserta
resiko yang mungkin terjadi
3. Perawat atau bidan menanyakan kepada
pasien/keluarga pasien apakah sudah paham
terhadap penjelasan yang diberikan
4. Perawat atau bidan meminta pasien untuk mengisi
formulir Inform Consent dengan lengkap
5. Perawat atau bidan meminta pasien/keluarga
 pasien untuk membaca formulir Inform Consent
dan menandatanganinya
6. Perawat atau bidan dan saksi menandatangani
formulir Inform Consent
7. Perawat atau bidan melakukan pemeriksaan
penunjang khusus, tindakan medik dan atau
pengobatan
8. Perawat atau bidan mendokumentasikan dalam
rekam medis dan menyimpan formulir Inform
Consent

7 Diagram Alir
Menyiapkan formulir inform consent

Menjelaskan pada pasien hasil

pemeriksaan

Mengisi formulir inform

consent dg lengkap

Pasien membaca dan menandatangani

form inform consent

Perawat atau bidan dan saksi

menandatangani form inform consent

Melakukan pemeriksaan penunjang

khusus dan tindakan medis

Dokumentasi

8 Hal – hal yang

Perlu
Diperhatikan
9 Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Tindakan
3. Ruang pemeriksaan Gigi dan Mulut
4. Ruang pemeriksaan KIA/KB
5. Puskesmas Pembantu
 6. Laboratorium
10 Dokumen
terkait

11 Histori Yang Tgl. Mulai

No Isi Perubahan
perubahan dirubah diberlakukan.