INFORM CONSENT

No.Dokumen : 060/ /426.102.05/UKP-SOP/2016

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 02/01/2016
Halaman : 1/3
PEMERINTAH KABUPATEN
PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
Hariawan Dwi Tamtomo
PUSKESMAS LECES
NIP. 19710422 200212 1 002
Jl. Raya Lumajang No.211 A
Telp. (0335) 681595
 
1. Pengertian Suatu persetujuan dari pasien atau keluarga mengenai tindakan
medis atau perawatan selama di puskesmas atau rumah sakit.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk inform consent

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Leces Nomor : 445/

/426.102.05/2018 tentang perlibatan pasien dalam penyusunan
rencana layanan klinis.
4. Referensi 1. Undang-undang Nomor no 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Permenkes Nomor 1691/ Menkes/ PerVIII/ 2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
5. Prosedur / 1. Petugas menyiapkan form inform consent
Langkah-langkah
2. Petugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga

3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga

terhadap informasi yang diberikan dan menjelaskan kembali
mengenai informasi yang belum dimengerti

4. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk

menerima atau menolak tindakan yang akan di lakukan

5. Petugas memulangkan pasien apabila menolak tindakan yang

akan dilakukan

6. Petugas memberikan form inform consent kepada pasien atau

keluarga dan memberi kesempatan kepada pasien untuk
 membaca isi dari inform consent serta menandatangani form
inform consent beserta saksi

7. Petugas menandatangani form inform concent yang sudah

ditandatangani pasien dan saksi, dan menyimpan dalam rekam
medis pasien

6. Bagan Alir

Menyiapkan form inform consent

Menginformasikan mengenai prosedur tindakan

yang akan dilakukan

Memastikan tingkat pemahaman pasien dan

keluarga

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk

menerima atau menolak tindakan

Memulangkan pasien apabila menolak

Memberikan form inform consent kepada pasien

atau keluarga

Menandatangani form inform concent

7. Hal – hal yang Informed consent dilaksanakan sebelum melaksanakan tindakan

perlu medis
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruangan Pelayanan Umum
2. Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
3. Ruangan Kesehatan A nak dan Imunisasi
4. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruangan Laboratorium
6. Ruangan Gawat Darurat
7. Ruangan Rawat Inap
8. Ruangan Bersalin
 9. Pustu/Polindes/Ponkesdes
9. Dokumen terkait Rekam medis

10. Rekaman No. Yang Isi perubahan Tanggal mulai

historis diubah diberlakukan
perubahan