INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 440/C.VII.SOP…………/436.6.3.33/2016

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 15 Nopember 2016
Halaman :2
UPTD PUSKESMAS dr. Nurul Atfianah
MOJO NIP. 19650129 200112 2 001

1. Pengertian Informed Consent adalah surat persetujuan tindakan medis yang diberikan
oleh dokter, dokter gigi atau perawat, perawat gigi dan bidan kepada pasien
sebelum dilakukan tindakan yang beresiko.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah agar pasien atau
keluarga pasien mendapatkan informasi yang cukup untuk dapat mengambil
keputusan atas terapi atau tindakan yang akan dilakukan.
3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Mojo Nomer :
440/C.IX.SP.00024.11/436.6.3.33/2016 tentang Penerapan Manajemen
Resiko Klinis
4. Referensi Kepmenkes RI No.5 Tahun 2015, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
FASKES Primer, Kemenkes RI 2015
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak dan resiko dari tindakan
tersebut
3. Petugas menanyakan apakah pasien dan atau keluarga mengerti akan
prosedur tindakan
4. Petugas menjelaskan kembali jika pasien belum mengerti
5. Petugas meminta pasien atau keluarga mengisi informed consent serta
menandatanganinya
6. Petugas memberitahu bahwa untuk pasien yang berumur kurang dari 18
tahun yang bertanggung jawab adalah orang tua atau keluarga atau wali
dari pasien tersebut

1/3
6. Diagram Alir
Menyiapkan lembar informed consent

Menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan

Menanyakan apakah pasien dan keluarga mengerti prosedur tindakan

Pasien dan keluarga belum mengerti maka petugas menjelaskan kembali

Pasien dan atau keluarga mengerti maka diminta untuk mengisi informed consent

Bila pasien berumur kurang dari 18 tahun maka yang bertanggung jawab adalah
keluarganya atau wali

2/3
7. Unit Terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Poli KIA/KB
8. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Informed consent

9. Rekaman Tanggal mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan

3/3