SOP PENGISIAN INFORMED

CONCENT
No.Dokumen : SOP /UKP/UGD /2020
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT
PUSKESMAS
WATES dr. INDAH AMALIA
NIP.19810315 201502 2 002

1. PENGERTIAN Adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien

atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut
2. TUJUAN Sebagai pedoman dalam pelaksanan kepada pasien sehingga tidak
terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan yang telah
diberikan kepada pasien
3. KEBIJAKAN Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wates Nomor 440/
/409.104.27/SK/20.. tentang kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas
4. REFERENSI KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/413/2020
5. TAHAPAN 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent berdasarkan jneis
tindakan yang akan dilakukan ( beresiko atau tidak beresiko)
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien
dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan lembar informed consent kepada
pasien atau keluarga,
7. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari
informed consent
 8. Pasien/keluarga menanda tangani form beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form yang telah ditandatangani pasien atau
keluarga di dalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan

6. UNIT TERKAIT 1. Ruang UGD

2. Ruang Pengobatan Umum
3. Ruang KIA/KB
4. Ruang Laboratorium
5. Ruang Gigi
6. Ruang Rawat Inap
7. Ruang Bersalin
7. DOKUMEN Lembar informed consent
TERKAIT
8. BAGAN ALUR
Petugas menyiapkan lembar
Petugas menjelaskan
inform concent berdasarkan mengenai manfaat dari
tindakan medis (berseiko atau tindakan yang akan
tidak beresiko) yang akan dilakukan dan dampak
dilakukan nya

Keluarga memahami
mengenai informasi
yang diberikan dan
berhak untuk setuju
atau menolak

Pasien / keluarga dan saksi

Petugas memberikan
menandatangani lembar
tanda tangan dan
informed consent
mendokumentasikan
Historis perubahan

No Yang di rubah Isi perubahan Tgl. Mulai

diberlakukan