PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGAH
Jl. Raya Bungah No. 15 Telepon (031) 3949600
E-mail : pkm_bungah@yahoo.com, pkmbungah517@gmail.com
GRESIK 61152

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BUNGAH
NOMOR: 445/SK.052/437.52.09/2023

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN
DENGAN RISIKO, KENDALA, DAN KEBUTUHAN KHUSUS
PADA PUSKESMAS BUNGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BUNGAH,
Menimbang : a. Bahwa puskesmas wajib meminta persetujuan umum
(general consent) dari pengguna layanan atau
keluarganya terdekat persetujuan terhadap tindakan
beresiko rendah, prosedur diagnostic, pengobatan
medis lainnya, batas yang telah ditetapkan, dan
persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib
dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna
layanan;
b. Bahwa keluarga terdekat adalah suami dan istri, ayah
atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-
saudara kandung atau pengampunya;
c. Bahwa persetujuan umum diminta pada saat
pengguna layanan dating pertama kali, baik untuk
rawat jalan maupun setiap rawat inap, dan
dilaksanakan observasi atau stabilisasi;
d. Bahwa Penerimaan pasien rawat inap didahului dengan
pengisian formulir tambahan  persetujuan umum yang
berisi penyimpanan barang pribadi, penentuan pilihan 
makanan dan minuman, aktivitas, minat, privasi, serta
pengunjung.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022, tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Puskesmas;
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/D/4871/2023 tentan Instrumen
Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN PASIEN DENGAN RISIKO, KENDALA DAN
KEBUTUHAN KHUSUS PUSKESMAS BUNGAH.

Kesatu : Identifikasi dan Pemenuhan Kebutuhan Resiko dengan resiko

kendala dan kebutuhan khusus Puskesmas Bungah
Kedua : Menentukan kewajiban identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan resiko, kendala dan kebutuhan
khusus dalam pelayanan menjadi kewajiban Bersama baik
Kepala Puskesmas, petugas pendaftaran maupun petugas
pemberi layanan klinis.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal 27 Maret 2023
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
 terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
pada tanggal : 27 Maret 2023
KEPALA PUSKESMAS BUNGAH

dr. NANANG RUDIANTO

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS BUNGAH NOMOR
445/SK.052/437.52.09/2023
TENTANG : KEBIJAKAN
IDENTIFIKASI & PEMEHUNAN
KEBUTUHAN PASIEN DENGAN
RISIKO, KENDALA DAN
KEBUTUHAN KHUSUS PADA
PUSKESMAS BUNGAH

Kebijakan Identifikasi & Pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan Risiko,

Kendala & Kebutuhan Khusus
Puskesmas Bungah
1. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis harus
memahami tanggung jawab mereka dan bekerja sama secara efektif dan
efisien untuk melindungi pasien dan mengedepankan hak pasien.
2. Keselamatan pasien sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien
mendaftarkan diri ke puskesmas dan berkontak dengan Puskesmas,
terutama dalam hal identifikasi pasien, minimal dengan dua identitas
yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, tanggal lahir, atau
nomor rekam medis dan NIK.
3. Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk
diantaranya pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus,
antara lain: ibu dengan BATITA (Bayi dibawah Usia 3 Tahun), ibu hamil,
disabilitas, lanjut usia, atau kendala lain yang dapat berakibat
terjadinya hambatan atau tidak optimalnya proses asesmen maupun
pemberian asuhan klinis.
4. Identifikasi pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus serta
diupayakan kebutuhannya, menerapkan skrining visual rawat jalan
yang dilakukan sejak awal saat pasien datang ke puskesmas sebelum
mendaftar. Petugas skrining visual mengisi lembar skrining visual rawat
jalan dari hasil observasi yang berisi hari / tanggal kunjungan, nama
pasien, tanggal lahir dan alamat pasien, serta derajat resiko sebagai
berikut :
merah : tidak sadarkan diri/ pingsan, tidak bernafas/ kesulitan
bernafas, kejang.
orange : nyeri hebat, nyeri dada.
kuning : tampak pucat, lemas, lansia, bumil, bayi/ balita.
hijau : kondisi stabil.
resiko jatuh : menggunakan alat bantu jalan, gangguan pola berjalan,
menggunakan penutup pada setidaknya satu mata.
Kemudian pasien yang beresiko jatuh, atau derajat resiko warna
merah/ orange / kuning diberikan nomor antrian prioritas dan
diantarkan petugas skrining ke depan ruang pemeriksaan yang dituju.
Keluarga/ pengantar pasien di arahkan untuk mendaftarkan pasien ke
ruang pendaftaran pendaftaran. Jika pasien datang sendiri maka
petugas skrining awal yang akan membantu melakukan pendaftaran ke
ruang pendaftaran.
KEPALA PUSKESMAS BUNGAH

dr. NANANG RUDIANTO