KELENGKAPAN PENULISAN

DALAM REKAM MEDIS

No. Dokumen :
/SOP-UKP/PKM-CNR
/2023
SOP No revisi : 00
Tanggal terbit : 01
Januari 2023
Halaman : 1/2
Puskesmas Sodik, SKM.,MM.Kes.
Ciniru NIP. 19670220 198902 1 001
1. Pengertian Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan
menulis lengkap rekam medis untuk mencegah terjadinya
pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang,terapi
ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menulis
lengkap rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan
kinerja di Puskesmas Ciniru .
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Ciniru No. 440/ /PKM-CNR/2023
tentang Kewajiban Penulisan Lengkap Rekam Medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/
Menkes/ Per/ III/2008 tentang Rekam Medis, halaman 3
5. Prosedur a. Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam
medis dari petugas pendaftaran
b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan
pasien masuk
c. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien.
d. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.
e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan
tanda – tanda vital pasien di dalam RM pasien.
f. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.
g. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di
depan meja dokter.
h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda
vital pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam
kolom S (S=Subyektif).
i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan
keluhan pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
 kolom S (S=Subyektif).
j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan
menulis hasil di rekam medis dalam kolom O
(O=Obyektif).
k. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa
pasien dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A
(A=Assessment).
l. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di
kolom P (P=Planning).
m. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah
kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan
mengenai rencana terapi.
n. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai
dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan
dalam rekam medis di kolom P (P=planning).
p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent
jika ada tindakan invasive atau pembedahan.
q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi
tindakan yang dilakukan.
r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika
memerlukan konsultasi unit lain.
s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk
menebus resep di apotek Puskesmas.
t. Perawat/ bidan melakukan asuhan
keperawatan/kebidanan sesuai dengan kasus pasien dan
ditulis dalam rekam medis.
u. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas
pendaftaran.

1/2
6. Bagan alir

Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk

Petugas menganamnesa awal pasien

D o kte r mPetugas
en g o b se mengukur
r va s i re sp ontanda
p a sie –n tanda
d a n e vavital
lu a si tin da k a n

Menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien

Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital

pasien yang sudah tertutis di dalam RM pasien

Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait keluhan pasien

Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien

Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien.

Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien

Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan

yang sedang dialami pasien

Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada

tindakan pembedahan

Dokter melakukan terapi

Dokter mengobservasi respon pasien dan evaluasi tindakan

Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika perlu

Dokter menuliskan resep

Petugas menyerahkan RM kepada petugas pendaftaran

1/3
7. Hal-hal yang Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada
perlu
tindakan pembedahan
diperhatikan

8. Unit Terkait 1. Unit layanan poli umum

2. Unit layanan KIA/KB

3. Unit layanan poli gigi

4. Unit layanan poli gizi

5. Unit layanan poli MTBS

6. Unit layanan poli Battra

7. UGD

8. Unit layanan klinik reproduksi

9. Rekaman No Yang di Isi Perubahan Tanggal mulai

Historis ubah diberlakukan
Perubahann

1/4