PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

No Dokumen :-
No. Revisi :-
SOP Tanggal Terbit :-
Halaman : 1/4
UPTD.
Dr. Hj Dewi Nurmalasari
PUSKESMAS A,M.Mkes
RAWAT INAP NIP 19820302 0141 02 0013
SUKAMANTRI

Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat

tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien,
anamnesis, penetuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan
1. Pengertian penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan
yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas
rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan
dan kerahasiaannya.
1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Sukamantri.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan
penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari
2. Tujuan
rak atau ruang penyimpanan rekam medis.
3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis.

3. Kebijakan 1. Hanya petugas rekam medis dan petugas piket (Perawat dan
Bidan) yang berwenang dan berhak masuk ke ruang
penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.
2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki
oleh Puskesmas Sukamantri dilarang disebarluaskan oleh
pegawai Puskesmas Sukamantri kepada siapapun, baik secara
tertulis maupun lisan kecuali atas izin Kepala Puskesmas
Sukamantri untuk kepentingan hukum.

4. Referensi SK Pelayanan Rekam Medis.

5. Prosedur
1. Menyiapkan E-Registrasi dan catatan serta nomor rekam medis
yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang
perlu disiapkan yaitu :
a. Formulir – formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru
yang telah diberikan nomor rekam medis, yaitu formulir
rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien
yang lalu.
b. E-Registrasi pendaftaran pasien rawaj jalan, yaitu register
online (Spreedsheet) yang berisikan catatan identitas pasien
sebagai catatan pendaftaran pasien untuk digunakan
kembali bila datag berobat lagi.
c. Buku ekspedisi yaitu buku yang digunakan untuk serah
terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang
memberikan dan menerimanya.
d. KIB (Kartu Identitas Berobat) adalah kartu yang diberikan
oleh Fasilitas kesehatan kepada Pasien untuk dibawa
kembali jika pasien tersebut akan kembali berobat ke
Fasilitas tersebut.
e. Tracer, yaitu alat yang digunakan untuk penanda
 digunakannya (keluarnya) rekam medis dari rak
penyimpanan atau family folder. Sehingga terlihat rekam
medis mana saja yang belum kembali ke rak penyimpanan
atau rak family folder.
f. Karcis Pendaftaran pasien BPJS dan Pasien Umum.

2. Menanyakan kepada pasien yang datang apakah pasien

sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan
bila sudah pernah berarti pasien lama.

3. Pelayanan Kepada pasien meliputi :

Pasien Lama

 Petugas membawa kartu berobat pasien dan mengambil

rekam medis.
 Petugas melihat kelengkapan identitas pasien di rekam
medis.
 Petugas menanyakan keluhan pasien dan menanyakan poli
yang dituju.
 Petugas memasukan registrasi pasien di E-Register
(Spreedsheet) dan mendaftarkan pasien ke poli tujuan di E-
Puskesmas.
 Petugas mengembalikan kartu berobat pasien.
 Petugas mengantarkan rekam medis pasien ke poli yang
dituju.

Pasien Baru
 Petugas mengambil kartu identitas pasien berupa
KTP/BPJS/KK/SIM atau identitas lainnya dan
membuatkan rekam medis baru.
 Jika pasien tidak membawa identitas maka akan dilakukan
wawancara terhadap identitas pasien.
 Pasien yang masuk kedalam wilayah binaan Puskesmas
Sukamantri maka akan di Family Folderka.
 Petugas menanyakan keluhan pasien dan menanyakan poli
yang dituju.
 Petugas memasukan registrasi pasien di E-Register
(spreedsheet) dan mendaftarkan pasien ke poli yang dituju
di E-Puskesmas.
 Petugas mengembalikan kartu berobat pasien.
 Petugas mengantarkan rekam medis pasien ke poli yang
dituju.

Pasien lama tidak membawa kartu

 Pasien menanyakan nama pasien beserta alamat pasien
kemudian mencari Nomer status RM pasien di E-
Puskesmas.
 Petugas mengambil rekam medis pasien.
 Petugas melihat kelengkapan identitas pasien di rekam
medis.
 Petugas menanyakan keluhan pasien dan menanyakan poli
yang dituju.
 Petugas memasukan registrasi pasien di E-Register
(Spreedsheet) dan mendaftarkan pasien ke poli tujuan di E-
Puskesmas.
 Petugas mengembalikan kartu berobat pasien.
 Petugas mengantarkan rekam medis pasien ke poli yang
dituju.
 4. Setelah akhir pelayanan kegiatan yang dilakukan:
a. Mencocokan jumlah pasien pendaftaran Umum dan BPJS.
b. Mencocokan jumlah pasien bayar dengan kasir.
c. Melihat kembali nomor rekam medis baru agar tidak terjadi
duplikasi nomor rekam medis.
d. Merekapitulasi rekam medis yang telah kembali dari poli.
e. Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan
lama,untuk keperluan statistic puskesmas.

6. Bagan Alir

Pelayanan
Rekam Medis

Persiapan pada pelayanan

rekam medis di
pendaftaran.

Menanyakan kepada
pasien status pasien.

Tdk
Petugas bawa
menanyakan KIB Baru
Petugas mengambil
nama pasien dan Status
kartu identitas pasien
mencari No Rm Pasien
yang disimpan
pasien di E-
Puskesmas
Lama
Petugas melakukan
wawancara identitas
Petugas Mengambil
pasien jika tidak
Kartu berobat pasien
membawa identitas

Membawa Rekam Membuatkan

Medis Pasien Rekam Medis dan
Kartu Berobat
pasien

Menanyakan keluhan
atau poli yang dituju

Mengantarkan rekam
medis ke poli yang
dituju

Rekam medis
kembali dari poli

Mengembali
kan rm ke
ruang
Merekapitulasi jumlah penyimpana
pasien dan n
mencocokan data
7. Hal-hal yang Kesesuaian antara data pasien dengan data rekam medis
harus pasien.
diperhatikan
Ruang BP Umum
Ruang KIA/KB
Ruang Gigi dan Mulut
Ruang Gawat Darurat
8. Unit Terkait
Laboratorium
Ruang TB
Ruang Rawat Inap
Ruang PONED
E-Register (Spreedsheet)
Kartu Berobat
9. Dokumen
Rekam Medis
Terkait
Blanko Resep
Karcis Retribusi
10. Rekaman NO Yang dibuah Isi Perubahan Tanggal mulai
Hostoris diberlakukan
Perubahan
 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS
No Dokumen :-

DAFTAR
No. Revisi :-

TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4
UPTD
Dr. Hj Dewi Nurmalasari
PUSKESMAS A,M.Mkes
RAWAT INAP NIP 19820302 0141 02 0013
SUKAMANTRI

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Kunjunganbaru
1 Apakah Petugas Menyiapkan E-Registrasi dan
catatan serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan ?
2 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien
yang datang apakah pasien sudah
pernah berobat? Bila belum berarti
pasien baru dan bila sudah pernah
berarti pasien lama ?
3 Apakah Petugas memberikan pelayanan kepada
pasien lama ?
4 Apakah Petugas memberikan pelayanan kepada
pasien baru ?
5 Apakah Petugas memberikan pelayanan kepada
pasien tidak membawa kartu berobat ?
Setelah akhir pelayanan kegiatan yang dilakukan
6 Apakah Petugas mencocokan jumlah pasien
pendaftaran Umum dan BPJS ?
7 Apakah Petugas mencocokan jumlah pasien
bayar dengan kasir ?
8 Apakah Petugas melihat kembali nomor rekam
medis baru agar tidak terjadi duplikasi
nomor rekam medis ?
9 Apakah Petugas merekapitulasi rekam medis
yang telah kembali dari poli ?
10 Apakah Petugas merekapitulasi jumlah
kunjungan pasien baru dan lama,untuk
keperluan statistic Puskesmas ?

CR = ……%

Sumedang,………………

Pelaksana/Auditor