SURAT KUASA PENGAMBILAN SIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gini Hendiani
NIK : 3211206803950004
Alamat : Desa Cipanas Dusun Cipanas RT/RW 003/004 Kecamatan
Tanjungkerta kabupaten Sumedang
No.HP : 08112355527
Memberi kuasa penuh kepada yang namanya tersebut di bawah ini :
Nama : Martin Abidin
NIK : 3204371003650014
Alamat : Soreang indah blok G no 33
No.HP : 08157084818
Untuk pengambilan berkas berupa SIK Perekam Medis di Dinas Kesehatan
Kota Bandung atas nama :
Nama : Gini Hendiani
Alamat : Desa Cipanas Dusun Cipanas RT/RW 003/004 Kecamatan
Tanjungkerta kabupaten Sumedang
No.HP : 08112355527

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Bandung, 26-Agustus-2019

Yang menerima Kuasa Yang memberi Kuasa

Martin Abidin Gini Hendiani