Surat Keterangan Sehat

PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHAJI
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama :…………………………………………………………………….…………………….
Tempat,Tanggal Lahir :………………………………………Usia………….…………Jenis Kelamin : L/P
Alamat :……………………………………………………………………………….………….
Tinggi Badan :………..cm Berat Badan :……….kg

Tekanan Darah :………../…….mmHg
Kesimpulan kondisi kesehatan dan fisik pasien : Sehat Tidak Sehat
Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk : …………………………………………….…………………….

Catatan :………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….....
............................................................................................................................. .....................
Tanggal Pemeriksaan :…………..………….

Yang bersangkutan Dokter yang melakukan Pemeriksaan
……………………………………. dr……………………………………..
PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHAJI
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama :……………………………………………………………………….…………………….
Tempat,Tanggal Lahir :………………………………………Usia………….…………Jenis Kelamin : L/P
Alamat :………………………………………………………………………………….………….
Tinggi Badan :………..cm Berat Badan :……….kg

Tekanan Darah :………../…….mmHg
Kesimpulan kondisi kesehatan dan fisik pasien : Sehat Tidak Sehat
Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk : …………………………………………….…………………….

Catatan :………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….....
.............................................................................................................. ....................................
Tanggal Pemeriksaan :…………..………….

Yang bersangkutan Dokter yang melakukan Pemeriksaan
……………………………………. dr……………………………………..

Surat Keterangan Sehat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Sehat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Tempat,Tanggal Lahir :………………………………………Usia………….…………Jenis Kelamin : L/P

Tinggi Badan :………..cm Berat Badan :……….kg

Kesimpulan kondisi kesehatan dan fisik pasien : Sehat Tidak Sehat

Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk : …………………………………………….…………………….

Tanggal Pemeriksaan :…………..………….

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Tempat,Tanggal Lahir :………………………………………Usia………….…………Jenis Kelamin : L/P

Tinggi Badan :………..cm Berat Badan :……….kg

Kesimpulan kondisi kesehatan dan fisik pasien : Sehat Tidak Sehat

Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk : …………………………………………….…………………….

Tanggal Pemeriksaan :…………..………….

Anda mungkin juga menyukai