PEDOMAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
UPTD PUSKESMAS WONOREJO
TAHUN 2016
 DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN........................................................................... 3
A Latar Belakang.......................................................................... 3
B Tujuan Pedoman....................................................................... 3
C Sasaran Pedoman.................................................................... 3
D Ruang Lingkup Pedoman............................................................. 3
E Batasan Operasional................................................................. 4
BAB II STANDAR KETENAGAAN........................................................... 5
A Kualifikasi Sumber Daya Manusia.............................................. 5
B Jadwal Kegiatan........................................................................ 5
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................ 6
A Denah Ruang............................................................................. 6
B Standar Fasilitas....................................................................... 6
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.................................................... 8
A Lingkup Kegiatan...................................................................... 8
B Metode.................................................................................... 8
C Langkah Kegiatan...................................................................... 8
BAB V LOGISTISK................................................................................. 12
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................ 13
BAB VII KESELAMATAN KERJA........................................................... 14
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU.............................................................. 15
BAB IX PENUTUP................................................................................. 16
Referensi.............................................................................................. 17
Lampiran.............................................................................................. 18

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas Wonorejo meliputi pelayanan
kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa
pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan
dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien sehingga diperlukan
sistem pengelolaan yang baik dan aman.

B. Tujuan
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan dokumen
dan keselamatan pasien.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara
memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam medis.

C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi
rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal
yang akan menggunakan data pada rekam medis.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Wonorejo ini
adalah:
- Distribusi rekam medis
- Pengisian Rekam Medis
- Penyimpanan rekam medis
- Akses terhadap rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di
dalam gedung Puskesmas Wonorejo dan jaringan Puskesmas Wonorejo yang meliputi
Pustu, Ponkesdes dan Ruangndes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan
Puskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.

3
E. Batasan Operasional
Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis adalah .Berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam
medis yang digunakan di puskesmas Wonorejo adalah rekam medis tertulis

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pengelola Rekam Medis Puskesmas Wonorejo terdiri dari:
- 1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenaga
administratif PNS, lulusan SMP)
- 1 orang penanggung jawab e-puskesmas di Puskesmas (Lulusan SMK)
- 1 orang Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
(Tenaga Sukwan, lulusan D3 Pertanian )
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis. Sehubungan
dengan keterbatasan tenaga yang ada puskesmas Wonorejo telah mengajukan permintaan
tenaga D3 Rekam medis, maupun Pelatihan bagi tenaga rekam medis.

B. Jadual Kegiatan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah
pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

5
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

MEJA LOKET (UNIT PENDAFTARAN)

Lemari RM 5 Lemari RM 4 Lemari RM 3 Lemari RM 2 Lemari RM 1

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Wonorejo sebagai
berikut:
- Ruangan penyimpanan Rekam Medis:
 Luas minimal 9 m2, sedangkan di puskesmas Wonorejo 4x3 m, dan masih
terbuka bergabung dengan loket/unit pendafaran
 Memiliki sistem pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang
penyimpanan Rekam Medis, dan di puskesmas Wonorejo sudah ada mesin
pendingin
 Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk
memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis
- Rekam Medis Puskesmas Wonorejo adalah berkas yang telah terisi data pasien
meliputi:
 Status pasien (status ruang umum, ruang anak, ruang gigi, status KIA, dll)
 Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
 Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
 Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis
dan pengobatan pasien
- Kelengkapan Rekam Medis
 Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
 Kartu kunjungan berobat
 Buku register kunjungan
6
  Lembar Status/ Rekam Medis
 Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat perorangan (personal
folder) dan map penyimpanan rekam medis dalam satu keluraga (family
folder)
- Penyelenggaraan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum
jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan
hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

7
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Ketentuan umum :
- Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang
disimpan dalam satu map
- Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
- Rekam Medis dibuat secara tertulis
- Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien
- Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa
sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
- Identifikasi pasien di Puskesmas Wonorejo menggunakan identitas/tanda pengenal
diri berupa KTP/SIM atau identitas lain serta kartu Jaminan Kesehatan (BPJS)
apabila memiliki.
- Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis yang
digunakan untuk satu keluarga sesuai dengan urutan kedatangan yang dicatat dalam
Kartu Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien
- Satu Kartu Keluarga (KK) mempunyai satu nomor Rekam Medis
- Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas
pasien Puskesmas.

C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :
1. Pengkodeaan Penomoran Rekam Medis
Cara pengkodean selama ini menggunakan kode desa dilanjutkan nomor urut
sesuai kedatangan pasien dan
Contoh : Pasien datang dari Desa xx dengan nomor urut kedatangan xxxxx dan kode
keanggotaan keluarga xx maka ditulis 02/2525/01. Setiap lima tahun sekali nomor
register diperbarui

8
2. Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis di Puskesmas Wonorejo berisi data-data sebagai berikut:
1. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, nama KK dan alamat). Ditulis
dengan jelas sehingga mudah terbaca
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka
ditanyakan umur pasien atau tahun kelahirannya.
3. Tanggal pemeriksaan
4. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang (RPS).
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
6. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
7. Diagnosis penyakit.
8. Rencana penatalaksanaan.
9. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
10. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani.
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
12. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.
3. Sistem Kode Diagnostik
Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Puskesmas Wonorejo
adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan disesuaikan
dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan
di Puskesmas. Tiap tiap masing masing ruang yaitu ruang gigi, ruang umum, ruang
KIA, PGD telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode Diagnostik Puskesmas
dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam daftar.
4. Penulisan Rekam Medis
Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan
sebagai berikut:
- Rekam Medis ditulis dengan jelas
- Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan
cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah
kemudian diparaf
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti;
yg (yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain),
dan seterusnya. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien
disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.
9
5. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
 Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang
melakukan pelayanan yaitu:
a) Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan
b) Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi
Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
 Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis
bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
 Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas kesalahan
dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan.
 Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.
6. Kelengkapan Rekam medis
 Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi
pelayanan
 Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas
penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD
harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.
7. Akses Terhadap Rekam Medis
 Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis,
di puskesmas Wonorejo disimpan di dalam rak serta menyatu dengan unit
pendaftaran dan belum ada sekat, dikarenakan terbatasnya luas lahan
 Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat
petugas melaksanakan pelayanan.
 Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh
petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan
dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
 Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
 Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh
tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau

10
 memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam
Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan
memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-
perundangan yang berlaku.
 Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP).
8. Kerahasiaan Rekam Medis
 Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas Wonorejo
harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan
peraturan-perundangan yang berlaku.
 Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai
dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
9. Keamanan Rekam Medis
 Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas Wonorejo dilengkapi dengan
pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung
jawab Rekam Medis
 Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam
Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.
10. Pemusnahan Rekam Medis
 Rekam Medis disimpan di Puskesmas Wonorejo minimal selama 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
 Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
 Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.

11
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam
Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara
berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.

12
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan

identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
a) Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
b) Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
c) Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
d) Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
e) Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan
f) Hasil temuan audit internal oleh auditor internal
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan
diatas maka dilakukan :
a) Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
b) Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam
Medis
c) Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Wonorejo
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat
Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada
penanggung jawab Rekam Medis

13
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan

memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.
Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan pencahayaan.
Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis
serta peralatan komputer dan listrik.

14
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan
kepada Tim Mutu Puskesmas Wonorejo. Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan
oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan.
Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim
Mutu Puskesmas Wonorejo.

15
 BAB VIII
PENUTUP
Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas
dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Wonorejo.

16
 REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun 2008

2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006
3. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006

17
 LAMPIRAN
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Identitas Pasien Tn. Tuan

Ny. Nyonya

KK Kepala Keluarga

An. Anak

2. Waktu Pemeriksaan Tgl Tanggal

3. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum

PF Pemeriksaan Fisik

BB Berat Badan

TB Tinggi Badan

TD Tekanan Darah

T Temperatur (suhu)

N Nadi

RR Respiratory Rate

dbn dalam batas normal

Nnll Nodulilimfatici

Presbo Presentasi bokong

Presmuk Presentasi muka

Preski Presentasi kaki

Let li Letak lintang

S Subyek

O Obyek

A Asesment

P Pleaning

4. Diagnosis DM Diabetes Mellitus

PER Pre Eklampsia Ringan

18
 PEB Pre Eklampsia Berat

KPD Ketuban Pecah Dini

KET Kehamilan Ektopik Terganggu

HDK Hipertensi Dalam Kehamilan

APB Ante Partus Blooding

DKP Disproporsi Kepala Panggul

Ab Abortus

TB Tuberculosis

GO Gonorrhoe

ISK Infeksi Saluran Kemih

IMA Infark Miokard Akut

OMA Otitis Media Akut

OMP Otitis Media Perforata

OMK Otitis Media Akut

DBD Demam Berdarah Dengue

DD Demam Dengue

SN Sindrom Nefrotik

Brpn Bronkopneumoni

PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik

GFA Gromerulonefritis Akut

GFK Gromerulonefritis Kronik

CRF Chronic Renal Failure

ARF Acute Renal Failure

ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas

RA Rematoid Atritis

5. Laboratorium Hb Haemoglobin

BTA Bakteri Tahan Asam

Golda Golongan Darah

19
 GDA Gual Darah Acak

UA Urid Acid

CHOL Colesterol

UL Urine Lengkap

DL Darah Lengkap

WDL Widal

6 Nama Desa Kr Jati Karang jati

Kr asem Karang asem

Kr menggah Karang menggah

Kr sono Karangsono

Cb Blimbing Coban blimbing

Pak Pakijangan

Won Wonorejo

Lb sari Lebaksari

Kd dukuh Kendang dukuh

Sb sirah Sambisirah

Tm sari Tamansari

20