UOBF PUSKESMAS WONOREJO

Dusun Sudan RT/RW 001/002 Desa Wonosari Kec. Wonorejo

Kab. Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp : (0343) 613685 email : pkmwonorejo2015@gmail.com

ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

Kunjungan Tanggal : Pukul : WIB

Riwayat Alergi Tidak ada Ada, ……………………………………………..

Anamnesis Auto anamnesis Allo anamnesis ………………………………….

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Allo anamnesis

Kondisi umum : Sakit ringan Sedang Berat Sesak GCS :

PEMERIKSAAN FISIK
TD : mmHg Suhu : ⁰C BB : Kg
Tanda Vital Nadi : x/mnt RR : x/mnt TB : Cm

Kondisi Nutrisi : Obesitas Overweight Normoweight Underweight

Kepala / leher

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan penunjang Laboratorium :

Radiologi :

Lain :

Diagnosa

Penatalaksanaan

KIE

Pasien/keluarga Dokter
( ………………………..) ( ………………………..)