UOBF PUSKESMAS WONOREJO

Dusun Sudan RT/RW 001/002 Desa Wonosari Kec. Wonorejo

Kab. Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp : (0343) 613685 email : pkmwonorejo2015@gmail.com

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN GIGI DAN MULUT

Nama : ……………………………………………………… No. Reg : --- ---

Tanggal lahir/Usia : ………………………………………………………
Nama KK : ……………………………………………………… No. BPJS :
Alamat : ………………………………………………………
(Diisi oleh Dokter, Perawat, Apoteker, dan Profesi Pemberi Asuhan lainnya)
Tanggal & Profesional HASIL ASESMEN Instruksi PPA Verifikasi DPJP
Jam Pember Asuhan PENATALAKSANAAN PASIEN termasuk pasca (Tulis nama, paraf,
(PPA) (Format SOAP, Tulis nama, Beri paraf pada akhir catatan) bedah (instruksi dan DPJP harus
ditulis dengan mereview seluruh
rinci dan jelas) rencana asuhan)
(1) (2) (3) (4) (5)
 ASESMEN AWAL MEDIS DAN ODONTOGRAM RAWAT JALAN
ANAMNESA
Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Tidak Ya, Penyakit ………………………………………..

Riwayat Pengobatan Tidak Ya, Penyakit ………………………………………..
Riwayat Alergi Tidak Ya Ya Obat …………………..….. Makanan……………… Lainnya…………………….
Reaksi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OBJEKTIF
Odontogram :
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
Occlusi
41 [81] [71] 31
: Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : dalam / sedang / rendah
Diastema : tidak ada / ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya)………………………………………………….
Gigi anomaly : tidak ada / ada : (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)………………………………………………
Lain-lain : (hal – hal yang tidak tercakup diatas) ………………………………………………………………………………….
D : ………………M: ……………F :………….
Jumlah foto yang diambil………………(digital/intraoral)*
Jumlah rontgen photo yang diambil………………..(Dental/PA/OPG/Ceph)*
Pemeriksaan Intraoral jaringan lunak
Bibir / Mukosa : Normal Abnormal ………………………………………. Dasar mulut : Normal Abnormal ……………………
Gingiva : Normal Abnormal ………………………………………. Palatum Durum : Normal Abnormal ……………………
Retraksi Gingiva : Normal Abnormal ………………………………………. Tonsil : Normal Abnormal ……………………
Lidah : Normal Abnormal ………………………………………. Orofaring : Normal Abnormal ……………………
PLANNING
Rencana Tindakan :
Perawatan / Tindakan / Terapi :
TINDAK LANJUT
Pulang atas ijin dokter
Pulang dan kontrol di ………………………………….
Tanggal :………………………….. Jam : ……………….. Petugas

Nama & Tanda tangan