KUESIONER

MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAMKESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
LABORATORIUM

I. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang
dianggap paling benar :
 Jawaban0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
 Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
 Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.

No. PERNYATAAN
0 5 10
Jawaban
1) IDENTIFIKASI PASIEN 0 5 10
Di RS tersedia Kebijakan dan prosedur yang
1 mengarahkanpelaksanaanidentifikasipasienyang
konsistenpadasaatmengambil sampling darah
Pasien diidentifikasi menggunakan duaidentitas pasien,
2
tidak boleh menggunakannomor kamar atau lokasi pasien
3 Petugasmemperkenalkandirisebelummelakukantindakan

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darahdan

4
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
5. Pasienrawatinapmemakaigelanguntukidentifikasipasiendenganme
ncantumkanNamalengkap, No RM dantanggallahir

Jumlah score
Jawaban
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF 0 5 10

Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan

pelaksanaanverifikasi keakuratan komunikasi lisan atau
1
melaluitelepon secara konsisten . Di RS tersedia SPO
Komunikasi efektif~ menggunakan format SBAR
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan
2 yang melaluitelepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secaralengkap oleh penerima perintah
Tersediamekanisme
atauprosedurbuktibahwaperintahlengkaplisandanteleponata
3
uhasilpemeriksaanditulisdandibacakankembalisecaralengka
poleh penerima perintah (write down andread back).
4. Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai
 Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga
5. antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter
dan antara dokter dengan dokter
Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah
6
terima
Di RS tersedia SPO komunikasipenyampaianhasilpemeriksaan
7 yang mempunyainilaikritisdandaftarhasilpemeriksaanpenunjang
yang kritismis lab, radiologi)
Tersedia buktipelaksanaan SPO
8 komunikasipenyampaianhasilpemeriksaan yang
mempunyainilaikritis
Jumlah score
3 Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai
Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan
4
cuci tangan 5 ( lima ) moment
Jumlah score