PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXXXX
Jalan XXXXX Telepon: 0354-XXXXXX Faksimile : XXXXXXXX
Laman : XXXXX – Surat Elektronik : XXXXXX
K E D I R I
Kode Pos : XXXXX

FORMAT
PROGRAM KERJA KESELAMATAN PASIEN

a. Pendahuluan:
b. Latar Belakang :
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Tata Nilai
e. Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Pembiayaan

1 Manajemen Resiko  Membuat risk register keselamatan
Pasien
 Membuat FMEA
 Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan KTD, KPC dan KNC ke
Komite Keselamatan pasien dan Dinas
Kesehatan
 Dst
2 Sasaran Keselamatan  Melakukan Review indikator sasaran
Pasien keselamatan pasien
 Melakukan pengukuran indikator
keselamatan pasien
 Evaluasi capaian keselamatan pasien
 Dst
3 Penentuan Area Prioritas  Rapat Penentuan Area Prioritas
 Penentuan kegiatan di area prioritas
 Pelaksanaan Kegiatan Area Prioritas
 Dst
4 Pelatihan Keselamatan  Menyusun rencana Pelatihan
Pasien Keselamatan Pasien
  Melaksanakan Pelatihan Keselamatan
Pasien
 Sosialisasi hasil Pelatihan Keselamatan
Pasien
 Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan Pelatihan Keselamatan
Pasien
 Dst
5 Pelaporan ke Dinas  Pelaporan tahunan hasil pelaksanaan
Kesehatan kegiatan Keselamatan Pasien
6. Dst

f. Cara Melaksanakan Kegiatan

g. Sasaran
h. Petugas yang Melaksanakan
i. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Pihak terkait Peran
Unit pelayanan
Lintas program
Tim pengadaan

j. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

k. Sumber Dana
l. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
m. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas XX Penanggungjawab Program

NIP. NIP.