FORMAT HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

JUDUL :

UNIT :

TAHUN :

PIC :

ELEMEN MATRIK TAHUN 2018

INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AUG SEP OKT NOV DES
∑ NUMERATOR

∑ DENOMINATOR

TARGET

HASIL

CATATAN

KETERANGAN : Mojokerto,
1. Format ini agar dilengkapi sesuai dengan hasil pemantauan
indicator mutu masing-masing unit kerja dan di tembuskan unit
penjamin mutu setiap bulan nya sebelum tanggal 5 bulan Kepala
berikutnya.

NIP
PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN

TARGET/
NO. UNIT LAYANAN INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL
STANDART

1. IGD

2. RAWAT INAP

3. PENDAFTARAN

4. RM

5. POLI SPESIALIS

6. LABORATORIUM

7. FISIOTERAPI

8. GIZI

9. FARMASI

10. RADIOLOGI

KAMAR
11.
OPERASI/OK

KAMAR
12.
BERSALIN/VK
 PROFIL INDIKATOR

JUDUL Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat

DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektifitas

TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsifdan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat

DEFINISI Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari pasien datangdi
OPERASIONAL IGD sampai mendapat pelayanan dokter

FREKUENSI Setiap bulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan sekali
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
pasienyang disampling secara acak sampai dilayani dokter

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di sampling ( minimal n=50)

SUMBER DATA Sample

STANDART <5 menit

PENAGGUNG Kepala instansi gawat darurat/tim mutu/panitia mutu

JAWAB
PENGUMPUL
DATA
 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR KLINIS

No. Dokumen Revisi Halaman

RS. EMMA

Jl. Raya Ijen No. 67 Mojokerto

STANDAR Ditetapkan oleh,

OPERASIONAL PROSEDUR TANGGAL TERBIT
Direktur RS. EMMA Mojokerto,

PENGERTIAN Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan klinis dengan menggunakan berbagai instrumen

1. Terlaksanan nya penilaian indikator klinis yang meliputi

keefektifan klinis, kegiatan yang berpusat pada pasien dan
TUJUAN keamanan pasien.
2. Dihasilkannya rekomendasi dan tindak lanjut dari penilaian
indikator klinis yang ditujukan kepada direktur

Keputusan Direktur Rumah Sakit EMMA Mojokerto Nomor : …

KEBIJAKAN
tentang pemantauan indikator klinis

1. Komite medis bersama tim penilai indikator klinis menetapkan

indikator klinis yang akan dinilai
PROSEDUR
2. Tim penilai indikator klinis menentukan definisi oprasional,
pengecualian kriteria dan penunjang lainnya
 3. Tim penilai indikator klinis menetapkan tujuan, sasaran, kegiatan,
cara pelaksanaan kegiatan
4. Tim penilai indikator kklinis menetapkan formula dan formulir
isian data
5. Formulir isian data indikator kemudian di sosialisasikan kepada
masing-masing ruang rawatan
6. Formulir ini di isi oleh kepala ruang rawatan dan dilaporkan sesuai
jdwal
7. Data kemudian diolah dan di ananlisa dengan memakai formula
yang di tetapkan
8. Hasil analisa kemudian disampaikan kepada direktur
9. Direktur menindak lanjuti hasil analisa tersebut

1. Komite medik
2. Kasi pelayanan medis
3. Tim penilai indikator klinis
UNIT TERKAIT
4. Kelompok staf medis
5. Kepal ruang rawatan
6. Kelompok staf keperawatan
 CHECK LIST RESPON TIME
PEMERIKSAAN PASIEN OLEH DOKTER <5 MENIT
Hari/Tanggal :
Nama Dokter Jaga Nama Perawat Jaga
Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam:

Jam Pasien di
Jam Pasien <5 >5
Shif Jaga Nama Pasien Periksa
datang Menit Menit
Dokter

Jumlah
Jumlah total

Checked by
…………