1 NAMA
NIK
USIA
ALAMAT
TGL MRS/JAM
TGL KRS/JAM
DPJP
LAMA RAWAT INAP
2 ANAMNESA KELUHAN :
KOMORBID
TTV TD :
ND :
SH :
RR :
SP02 :
GDA :
DIAGNOSA
LAIN-LAIN
MOJOKERTO, .............................