PROFIL INDIKATOR MUTU PPI

1. KEPATUHAN CUCI TANGAN

1. Nama Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam pelaksanaan hand
hygiene
5. Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
6. Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangnan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
lima momen. Lima momen yang di maksud adalah :
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
7. Kriteria Inklusi Semua nakes yang melakukan pelayanan klinik kepada pasien
8. Kriteria Eksklusi Nakes yang melakukan tindakan diluar 5 momen
9. Tipe Indikator Proses
10. Jenis Indikator Presentase
11. Numerator Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
12. Denumerator Jumlah opportonity ( D )
13. Formula Momen cuci tangan yang dilakukan
--------------------------------------------- x 100 % = …..%
Σ Opportonity
14. Standar 100 %
15. Sumber Data Lembar register kepatuahn hand hygine PPI
16. Wilayah pengamatan Semua Instalasi
17. Metode Pengumpulan Data Observasi
18. Pengumpulan Data IPCLN
19. Frekwensi Pengumpul Hanya bias observasi langsung dengan purfosive sampling ketika ada
Data kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
metode lima momen.
20. Periode Waktu Laporan 1 Bulan
21. Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama 3 bulan, akan dilakukan analisa
data terhadap kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan hand
hygiene terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
22. Data disebar luaskan pada Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman unit terkait.
staf
23. Nama Alat / system Audit Form pengumpul data kepatuhan hand hygiene petugas kesehatan
24. Alasan pemilihan indikator Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nasokomial. Tangan adalah instrument yang
digunakan untuk menyentuh pasien , memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga untuk keperluan pribadi deperti makan. Ignaz
 Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukan pentingnya
penularan infeksi melaui tangan . Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840 –an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu
ditunjang dengan penelitian , cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.
2. KAMUS INDIKATOR : PLEBITIS
1. Nama Indikator Angka Kejadian infeksi Jarum infuse (Plebitis)
2. Program Keselamatan pasien
3. Dimensi Mutu Keselamatan
4. Tujuan 1. Mendapatkan data dasar endemic,angka kejadian phlebitis
2. Menurunkan angka kejadian phlebitis
5. Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
6. Definisi operasional Plebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan / incerta IV kateter
dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti
terbakar dan sakit bila ditekan
Kriteria
7. Kriteria Inklusi Semua pasien yang terpasang IVL di Instalasi rawat inap
8. Kriteria Eksklusi -
9. Tipe Indikator Outcome
10. Jenis Indikator Presentase
11. Numerator Jumlah kejadian phlebitis pada pasien di Instalasi Rawat Jalan
yang terpasang IVL dalam 1 bulan
12. Denumerator Jumlah hari pasang IVL dalam satu bulan di Instalasi Rawat Jalan
13. Formula Numerator
--------------------- x 1000 = ……. ‰
Denumerator
14. Standar 5‰
15. Sumber Data Hasil surveilans infeksi Puskesmaas
16. Wilayah pengamatan Instalasi Rawat Jalan
17. Metode Pengumpulan Data Prospektif
18. Pengumpulan Data IPCLN
19. Frekwensi Pengumpul Data Harian
20. Periode Waktu Laporan 1 Bulan
21. Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan akan dilakukan
analisa data terhadap angka phlebitis. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
22. Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman instalasi
Rawat Jalan dan tempat lain yang telah ditentukan.
23. Nama Alat / system Audit Form pengumpul data Plebitis.
24. Alasan pemilihan indikator Pengendalian Infeksi Nasokomial di Puskesmas merupakan salah
satu tolak ukur mutu pelayanan Puskesmas, salah satu bentuk
kejadian infeksi nasokomial adalah insiden phlebitis.
3. KAMUS INDIKATOR : VAP
1. Nama Indikator Ventilator Associated Pneumonia
2. Program Indikator Mutu PPI Puskesmas Lubuk Tarok
3. Dimensi Mutu
4. Tujuan Patient Safety
5. Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
6. Definisi Operasional Ventilator – Associated Pneumonia (VAP) : adlah infeksi saluran
nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaiain
ventilasi mekanik > 48 jam dan sebelumnya tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi saluran nafas
Kriteria
7. Kriteria Inklusi Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam ( ≥ 38˚C) tanpa ditemui penyebab lainnya
Leukopenia ( ˂ 4.000 WBC/mm³). Atau leukositosis ( ≥
12.000 SDP/mm³).
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum
Peningkatan Fraksi inspirasi Oksigen ≥ 0,2 dari FiO2
sebelumnya.
Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥ 3 cm H2O dari
PEEP sebelumnya selama 2 hari berturut-turut.
8. Kriteria Eksklusi Pasien dengan Pneumonia sebelum pemasangan ventilasi
mekanik
9. Tipe Indikator Outcome
10. Jenis Indikator Per mil
11. Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
12. Denumerator Jumlah hari terpasang ventilator pada pasien tidak mengalami
pneumonia sebelumnya.
13. Formula Numerator
--------------------- x 1000 = ……. ‰
Denumerator
14. Standar 5‰
15. Sumber Data Pasien Rawat Jalan 2 x 24 jam yang dipasang ventilator
mengalami pneumonia
16. Wilayah pengamatan IGD
17. Metode Pengumpulan Data Retrosfektif
18. Pengumpulan Data IPCN dan IPCLN
19. Frekwensi Pengumpul Data 1 Bulan
20. Periode Waktu Laporan 1 Bulan, 3 Bulan, 6 Bulan, 1 tahun
21. Rencana Analisis Grafik batang dan garis
22. Data disebarluaskan pada staf Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
analisa VAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan direksi, Kemenkes.
23. Nama Alat / system Audit Formulir Audit VAP
24. Alasan memilih indikator 1. Standar Akreditasi Nasional dan Internasional
2. Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
3. Indikator penilaian Direktur Utama
4. Meningkatkan Patient Safety
4. KAMUS INDIKATOR : ISK
1. Nama Indikator Infeksi Saluran Kemih
2. Program
3. Dimensi Mutu
4. Tujuan Menurunkan angka infeksi
5. Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
6. Definisi Operasional Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis infeksi yang terjadi
pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan kandung
kemih ) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-
organ pendukung saluran kemih ( ginjal, ureter, kandung kemih,
uretra dan jaringan sekitar retroperitonial atau rongga perinefrik)
karena penggunaan kateter urine ˃ 48 jam
Kriteria
7. Kriteria Inklusi Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam ( ≥ 38⁰C )
Disuria
Nyeri supra pubik
Tanda dan gejala ISK anak ≤ 1 tahun :
Demam ˃ 38⁰C rektal
Hypotermi ˂ 37⁰C rektal
Apnea
Bradikardia
Letargi
Muntah-muntah
Tes Diagnostik
Tes carik celup (dipstik) positif untuk lekosit esterase dan atau
nitrit,
Piuri ( terdapat kurang lebih 10 lekosit per ml atau terdapat 3
lekosit per LPB ( mikroskop kekuatan tinggi / 1000 x), dari urin
tanpa dilakukan sentrifugasi).
Ditemukan kuman dengan pewarnaan gram dari urin yang tidak
disentrifugasi
Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK.
8. Kriteria Eksklusi Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateter urin menetap
9. Tipe Indikator Proses
10. Jenis Indikator Permil (‰)
11. Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urin
12. Denumerator Jumlah hari terpasang kateter urin
13. Formula Numerator
--------------------- x 1000 = ……. ‰
Denumerator
14. Standar 5‰
15. Sumber Data 1. Formulir Surveilan
2. Pasien yang dirawat inap terkena infeksi ISK dalam jangka waktu
 2 x 24 jam
16. Wilayah pengamatan
17. Metode Pengumpulan Data Retrospektif
18. Pengumpulan Data IPCN dan IPCLN
19. Frekwensi Pengumpul Data 1 Bulan
20. Periode Waktu Laporan 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan , 1 tahun
21. Rencana Analisis Control Chart, grafik atau batang
22. Data disebarluaskan pada staf Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
analisa ISK setiap 3 bulan ke unit kerja dan direksi ,
23. Nama Alat / system Audit Formulir Surveilans Harian , Bulanan
24. Alasan memilih indikator 1. Standar Akreditasi Nasional dan Internasional
2. Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
3. Indikator penilaian Direktur Utama
4. Meningkatkan Patient Safety

5. KAMUS INDIKATOR : HAP

1. Nama Indikator Hospital Acquired Pneumonia

2. Program
3. Dimensi Mutu
4. Tujuan
5. Dasar Pemikiran
6. Definisi Operasional Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut pada
parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit ˃ 48 jam
tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi
saluran nafas bawah
Kriteria
7. Kriteria Inklusi Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam ( ≥ 38 ⁰ C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
Leukopenia ( ˂ 4.000 WBC / mm³).
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum.
Peningkatan Fraksi inspirasi Oksigen ≥ 0,2 dari FiO2
sebelumnya.
8. Kriteria Eksklusi Pasien yang sudah pneumonia dari rumah atau luar Puskesmas.
9. Tipe Indikator Outcome
10. Jenis Indikator Permil (‰)
11. Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi saluran nafaas
12. Denumerator Jumlah hari tirah baring
13. Formula Numerator
--------------------- x 1000 = ……. ‰
Denumerator
14. Standar 5‰
15. Sumber Data Formulir surveilans harian, bulanan
16. Wilayah pengamatan
17. Metode Pengumpulan Data Retrospektif
18. Pengumpulan Data IPCN dan IPCLN
19. Frekwensi Pengumpul Data Per bulan
20. Periode Waktu Laporan Per bulan, per 3 bulan, per 6 tahun, satu tahun
21. Rencana Analisis Grafik batang dan garis
22. Data disebarluaskan pada staf Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
analisa HAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan Direksi, Kemkes.
23. Nama Alat / system Audit Formulir Surveilans Harian dan Formulir kejadian HAP
24. Alasan memilih indikator Standar akreditasi nasional dan internasional
Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
Indikator penilaian Direktur Utama
Meningkatkan pasien safety
6.KAMUS INDIKATOR : PAJANAN TERTUSUK JARUM
NO STANDAR INDIKATOR
1 Nama Indikator Kejadian Pajanan Tertusuk Jarum Suntik
2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3 Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
4 Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi
insiden tertusuk jarum serta kualitas manajeman dalam perlindungan
petugas
5 Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi Puskesmas
6 Definisi Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan
yang beresiko terjadi pada seluruh staf yang berada di Puskesmas
Lubuk Tarok baik staf medis, penunjang maupun non medis.
Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan
pajanan di tempat kerja oleh Risk Management
Kriteria
7 Kriteria inklusi Semua tenaga kesehatan
8 Kriteria Ekslusi -
9 Tipe Indikator Proses
10 Jenis Indikator Frekuensi
11 Numerator Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum
12 Denomerator Jumlah tindakan resiko tertusuj jarum
13 Formula Numerator
--------------------- x 1000 = ……. ‰
Denumerator
14 Standar 85%
15 Sumber Data Survey unit/Instalasi di Puskesmas Lubuk Tarok baik
16 Wilayah Pengamatan Unit/Instalasi di Puskesmas Lubuk Tarok baik
17 Metoda Pengumpulan Data Prosprektif
18 Pengumpul Data IPCLN
19 Frekuensi Pengumpul Data Harian
20 Periode Waktu Laporan 1 Bulanan
21 Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan dilakukan analisa
data terhadap kejadian tertusuk jarum di masing-masing unit. Untuk
 bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
22 Data Disebarluaskan pada Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait
23 Nama Alat/ Sistem Audit Form pengumpul data kejadian tertusuk jarum
24 Alasan Pemilihan Indikator Manajemen resiko perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya
insiden yang terus menerus. Pencegahan ini dapat terlaksana jika
data insiden dapat teridentifikasi secara rutin oleh PPI

7. KAMUS INDIKATOR : KEPATUHAN APD

NO STANDAR INDIKATOR
1 Nama Indikator Kepatuhan Peggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi Mutu Manfaat
4 Tujuan Untuk melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung
dari penularan penyakit di Puskesmas Lubuk Tarok
5 Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi Puskesmas Lubuk Tarok
6 Definisi - Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai dengan
indikasi
- APD adalah alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh
tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
Puskesmas Lubuk Tarok seperti masker, sarung tangan karet,
penutup kepala, sepatu boots dan gaun
- Kriteria
7 Kriteria inklusi Semua petugas rumah sakit yang kontak dengan pasien
8 Kriteria Ekslusi -
9 Tipe Indikator Outcome
10 Jenis Indikator Persentase
11 Numerator Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
12 Denomerator Jumlah seluruh kriteria / poin yang dinilai
13 Formula Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas : jumlah seluruh kriteria
atau poin yang dinilai x 100% = -----%
14 Standar 85%
15 Sumber Data Survey IPCN
16 Wilayah Pengamatan Semua instalasi
17 Metoda Pengumpulan Data Restrospektif
18 Pengumpul Data IPCN
19 Frekuensi Pengumpul Data Bulanan
20 Periode Waktu Laporan 1 Bulanan
21 Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan dilakukan analisa
data terhadap kepatuham penggunaan APD. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
22 Data Disebarluaskan pada Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait
23 Nama Alat/ Sistem Audit Form pengumpul data kepatuhan APD
24 Alasan Pemilihan Indikator Alat Pelindung Diri (APD) merupakan alat yang ditujukan untuk
perlindungan atau mengisolasi tenaga kesehatan dari bahaya akibat
kerja

8. KAMUS INDIKATOR : IDO

N STANDAR INDIKATOR
O
1. Nama Indikator Infeksi Daerah Operasi
2. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. Dimensi Mutu Patient Safety
4. Tujuan
5. Dasar Pemikiran
6. Definisi Operasional Infeksi Daerah Operasi adalah infeksi yang
terjadi pada daerah insisi, daerah operasi
dalam waktu 30 hari tanpa implan dan 90
hari dengan implan pasca bedah
Kriteria
7. Kriteria Inklusi Pus keluar dari luka operasi atau drain yang
dipasang diatas facia
Biakan positif dari cairan yang keluar dari
luka atau jaringan yang diambil secara
aseptic
Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat
peradangan kecuali hasil biakan negatif
( paling sedikit terdapat satu dari tanda-
tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak
total, kemerahan dan hangat lokal ) dan
Dokter yang menangani menyatakan terjadi
infeksi.
8. Kriteria Eksklusi Pasien yang dioperasi di RS .
9. Tipe Indikator Outcome
10. Jenis Indikator Presentase
11. Numerator Jumlah kasus operasi dalam satu bulan
12. Denumerator Jumlah seluruh pasien operasi
13. Formula Jumlah kasus operasi dalam satu bulan :
Jumlah seluruh pasien operasi x 100 %
14. Standar 2%
15. Sumber Data Formulir Surveilans
Pasien Rawat jalan 2 jam yang dilakukan
Observasi
16. Wilayah pengamatan
17. Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
18. Pengumpulan Data IPCN dan IPCLN
19. Frekwensi Per bulan
Pengumpul Data
20. Periode Waktu Per bulan, per 3 bulan, per 6 bulan, 1 tahun
Laporan
21. Rencana Analisis Grafik batang dan garis
22. Data disebarluaskan Melalui pertemuan rutin bulanan dengan
pada staf unit kerja, pengiriman analisa IAD setiap 3
bulan ke unit kerja, direksi , Kemkes
23. Nama Alat / system Formulir surveilans harian dan bulanan
Audit
24. Alasan memilih 1. 2. Standar Akreditasi nasional dan
indikator internasional
3. Menjadi pusat rujukan pendidikan
dan pelayanan
4. Indikator penilaian Direktur Utama
5. Meningkatkan pasien safety

9. KAMUS INDIKATOR : IADP

N STANDAR INDIKATOR
O
1. Nama Indikator Infeksi Aliran Darah Primer
2. Program
3. Dimensi Mutu
4. Tujuan Tercapaianya angka IAD sesuai Benchmark
5. Dasar Pemikiran
6. Definisi Operasional Infeksi Aliran Darah terkait pemasangan kateter intravaskuler
adalah infeksi aliran darah terkait pemasangan central venous
cateter (CVC) , peripheral cateter, cateter hemodialisa , arterial
line, peripheral inserted central cateter (PICC), Intraaortic balloon
pump dengan konfirmasi laboratorium
Kriteria
7. Kriteria Inklusi Kriteria salah satu sebagai berikut :
Ditemukan patogen dari biakan spesimen darah dari kateter
intravaskuler dan dari darah perifer tidak berkaitan dengan
infeksi ditempat lain.
Pasien dengan minimal satu gejala atau tanda sebagai berikut
: demam > 38 ⁰ C menggigil atau hipotensi tanpa penyebab
lainnya dan diperoleh hasil laboratorium hasil yang positif
yang tidak berhubungan dengan infeksi ditempat lain.
Dugaan infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter
intravaskuler pada anak berusian < 1 tahun : memiliki
minimal satu dari tanda-tanda berikut :
1. Demam
2. Hipotermi
3. Tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan
 kateter vaskular
4. Terdapat bakteri patogen dalam biakan kuman
8. Kriteria Eksklusi Pasien dengan IAD sebelum pemasangnan CVL di Rumah Sakit
Umum Kota Banjar
9. Tipe Indikator Outcome
10. Jenis Indikator Per mil
11. Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah
12. Denumerator Jumlah hari terpasang kateter central line
13. Formula Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD) : Jumlah hari
terpasang kateter central line x 1000
14. Standar 5‰
15. Sumber Data Formulir Surveilan
Jumlah pasien yang dirawat dengan pemasangan CVL atau CVC
16. Wilayah pengamatan
17. Metode Pengumpulan Data Retrospektif
18. Pengumpulan Data IPCN dan IPCLN
19. Frekwensi Pengumpul Data Perbulan
20. Periode Waktu Laporan Perbulan
21. Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama 3 bulan, akan dilakukan analisa
data terhadap kenaikan atau penurunan angka capaian.
22. Data disebarluaskan pada staf Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
analisa IAD setiap 3 bulan ke unit kerja dan direksi, Kemkes
23. Nama Alat / system Audit Formulir Surveilans harian dan Formulir kejadian IAD
24. Alasan memilih indikator 1. Standar akreditasi nasional dan internasional
2. Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
3. Indikator penilaian Direktur Utama
4. Meningkatkan Patient Safety