PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln. Solok Manggi Nagari Padang Laweh Kec.Koto VII Kab. Sijunjung
KodePos 27562

PERJANJIAN KERJASAMA
UPTD PUSKESMAS PADANG LAWEH DENGAN
NOMOR :

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bert
andatangan dibawah ini :
1. Nama : Afrinawati, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padang Laweh
Unit kerja : UPTD Puskesmas Padang Laweh.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Padang Laweh kabupate
n Sijunjung, selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan : Kepala SD N 12 Padang Laweh
Unit kerja : SD N 12 Padang Laweh
Dalam hal ini untuk dan atas nama SD N 12 Padang Laweh, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan per
janjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal pasal berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum.
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada murid di sekolah yang di kelol
a oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjia
n Kerjasama Pelayanan Kesehatan .
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang ada pada saat pelayanan kesehat
an terdaftar dan hadir disekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut:
a. Pembinaan Dokter Kecil dan Kader PKPR
b. Penjaringan Peserta Didik Baru
c. Pemeriksaan Bekala
d. Penyuluhan kesehatan di Sekolah
e. Penilaian Stiker BHKM
f. Pembinaan Sekolah Sehat
g. Pemberian Tablet Tambah Darah untuk Remaja Putri
h. Gosok Gigi Masal
i. Kegiatan CTPS ( Cicu Tangan Pakai Sabun)
 j. Pemberian Obat Cacing
k. Pelayanan Imunisasi di Sekolah
l. Penjaringan Kusta dan Frambusia
m. Makan Buah di Sekolah
n. Survei Jentik

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban.

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah murid setiap 6 bulan
b. Menyiapkan murid dan ruangan pada waktu pelayanan kesehatan
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua)orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelay
anan kesehatan

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di puskesmas sesuai dengan sara
na dan prasarana yang tersedia .
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 5
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan .
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 6
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyel
esaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, d
apat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangk
ut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 8
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan iniakan diatur kemudian atas persetujuan kedua bel
ah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak Pertama da pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Pada tanggal, 2 Februari 2022

Pihak Kedua Pihak pertama

Kepala SD N 12 Padang Laweh Kepala UPTD Puskesmas padang laweh

(……………………………………………………) Afrinawati, SKM

NIP: 19800426 200212 2 002