PERJANJIAN KERJASAMA

UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN DAWUHANSENGON III

DENGAN
UOBF PUSKESMAS PURWODADI - KABUPATEN PASURUAN
TENTANG
PELAKSANAAN PELAYANAN DAN PENDAMPINGAN
USAHA KESEHATAN SEKOLAH

Nomor :421.3 /79 /424.071.I.015 / 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 20 DESEMBER 2022, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama : ACHMAD SOKHEH, S.Pd

Jabatan : Kepala SDN Dawuhansengon III

Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Dawuhansengon III

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN Dawuhansengon III
Purwodadi Kabupaten Pasuruan

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : dr, Hj. Meita Devi Rachmayani., M.Kes
Jabatan : Kepala OUBF Puskesmas Purwodadi - Kabupaten Pasuruan

Unit Kerja : OUBF Puskesmas Purwodadi - Kabupaten Pasuruan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Purwodadi -
Kabupaten Pasuruan

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Tanpa Mengurangi Ketentuan Hukum Yang Berlaku, Kedua pihak telah bersepakat
untuk mengadakan perjanjian Kerjasama dengan mengikuti
ketentuan - ketentuan yang diatur dalam pasal - pasal sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
 Jenis Kerjasama

1. Pihak Pertama menyatakan sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak Kedua.
2. Pihak Kedua menyatakan sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak
Pertama.
Pasal 2
Prosedur Pelayanan

1. Umum

Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa yang dikelola oleh
pihak pertama dengan ketentuan :

a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menanda tangani
perjanjian kerjasama pelayanan Kesehatan.

b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut :
 a. Pemeriksaan kesehatan umum dan kesehatan gigi berkala (skrining kesehatan).
b. Penyuluhan kesehatan (Kesehatan Reproduksi, Gizi, Indera, Kusta, Kesehatan
gigi dan mulut, Covid-19, Narkoba & HIV / AIDS, dll) kepada siswa.
c. Pelacakan / Surveilans Epidemiologi bila terjadi Kejadian Luar Biasa ( KLB ) di
sekolah.

3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan ( TB ) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan perlengkapan penunjang yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
c. Melakukan tes kebugaran untuk seluruh siswa dan memberikan hasilnya kepada
pihak kedua setiap tahun ajaran baru.
d. Menyiapkan paling sedikit 1 (satu) orang guru untuk mendampingi pelaksaan
pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan penyuluhan kesehatan.
f. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sekolah.
g. Memberikan akses, kerjasama dan dukungan untuk pelacakan/ surveilans
epidemiologi bila terjadi KLB.

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di puskesmas dengan biaya sesuai perda yang
berlaku.

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN

Waktu Pelayanan sesuai dengan jam pelayanan di puskesmas.

Pasal 5
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak di tetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

Pasal 6
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

Pasal 7
ATURAN PERALIHAN

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 5, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah
yang menyangkut kedua belah pihak.
 Pasal 8
ATURAN PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat di
lakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Kepala
UPTSP SDN Dawuhansengon III PUSKESMAS Purwodadi

ACHMAD SOKHEH, S.Pd dr, Hj. Meita Devi Rachmayani., M.Kes

Pembina Tk.1 / IVb Pembina / IVa
NIP. 19650102 199202 1 001 NIP. 19640517 198903 2 011