PERJANJIAN KERJASAMA

UPTD PUSKESMAS PAGAR GADING

DENGAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 92

Nomor : /PKM-PG/TU/III/2022
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : JUNAIDI, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Pagar Gading
Unit Kerja :Puskesmas Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kabupaten Bengkulu
Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pusekesmas Pagar Gading Kecamatan Pino Raya
Kabupaten Bengkulu Selatan disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : JON HERO JONO, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri 92
Unit Kerja : Sekolah Dasar Negeri 92 Kecamatan Pino Raya Kabupaten Bengkulu Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar Negeri 92 Kecamatan Pino Raya
Kabupaten Bengkulu Selatan disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak pertama kepada siswa disekolah yang dikelola
oleh pihak kedua dengan ketentuan:
1. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerjasama program kesehatan disekolah.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar disekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah UPTD Puskesmas Pagar Gading
4. Sekolah adalah seluruh sekolah yang ada dilingkungan Puskesmas Pagar Gading
5. Siswa/siswi yang terdaftar disekolah di lingkungan Sekolah Dasar Negeri 92
Kecamatan Pino Raya Kabupaten Bengkulu Selatan.

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada siswa/remaja.
 2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi, kesehatan,
konsling pendidikan keterampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi remaja.

TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB

Pasal 3
Pelayanan Kesehatan Rutin yang menjadi tugas dan tanggungjawab Pihak pertama
adalah sebagai berikut:
1. Pembinaan usia sekolah, UKS/Dokter Kecil di SD/SMP
2. Penjaringan dan Pemeriksaan Berkala Peserta Didik Kelas di SD/SMP
3. Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan
4. Demo Sikat Gigi di SD
5. Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah /BIAS Campak, dan DT / TD di SD
6. Pemeriksaan Makanan Jajanan di Sekolah
7. Kampanye Hygine Sanitasi dan CTPS di SD
8. Deteksi dini kusta di SD
9. Pemeriksaan RDT Frambusia di PAUD/SD
10. Melakukan Pencegahan kecacingan/Pemberian obat cacing di PAUD/SD
Pasal 4
Jenis pelayanan dan kegiatan incidental yang menjadi tanggung jawab pihak pertama.
1. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan dari pihak kedua.
2. Memberikan pelayanan kesehatan siswa melalui konsultasi di Puskesmas.
3. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggungjawab sebagai berikut:
1. Melakukan kegiatan usaha kesehatan sekolah
2. Memfasilitasi pelatihan Dokter kecil yang diselenggaran sekolah maupun puskesmas.
3. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan siswa/siswi dan mencatat di
Kartu Menuju Sehat remaja.
4. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan
indicator kesehatan siswa yang diisi guru.
a. Menyiapkan dan mengirim data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menugaskan guru untuk pendampingan pelayanan kesehatan rutin.
 e. Melakukan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa siswi sesuai format
pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh pihak pertama.
5. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
6. Membina sarana keteladanan lingkungan.
a. Mengerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC, dan kamar mandi, kebersihan
kantin sekolah, ruang UKS, dan ruang kelas).
b. Mencegah terbentuknya tempat pembinaan binatang penyebar penyakit (lalat,
nyamuk).
7. Membina kebersihan perseorangan peserta didik.
a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga, dan kebersihan diri
siswa/remaja.
b. Mengajarkan cara sikat gigi yang benar
8. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa
sebagai berikut:
a. Status gizi kurang dan lebih
b. Buta warna
c. Penyalahgunaan alkohol, NAPZA
d. Kehamilan diluar nikah
9. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah
dan sekitarnya.
10. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Sekolah maupun di Puskesmas sesuai
dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada pihak pertama dan
kedua sesuai kesepakatan ketentuan PERDA yang berlaku:
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama Meliputi :
 a. Transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke sekolah dengan tujuan melakukan
pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di Puskesmas
sesuai Program Kerja dan anggaran Puskesmas.
2. Pembiayaan oleh pihak kedua meliputi:
a. Transport perjalanan dinas petugas/guru sekolah ke Puskesmas dalam rangka
mengikuti kegiatan koorsinasi maupun pelatihan.
b. Biaya penggadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat-obat di UKS dan
sekolah.
c. Biaya komsumsi pelatihan yang diselenggarakan oleh sekolah.
d. Biaya pelayanan kesehatan siswa yang dirujuk ke Puskesmas sesuai ketentuan
PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku sejak di tandatangani s/d 31 Maret 2023.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dan pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal (dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani di : Pagar Gading
Pada tanggal 01 Maret 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

JUNAIDI, SKM JON HERO JONO, S.Pd

NIP: 19690525 199001 1 001 NIP.