PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BUNTOK

Jalan Pahlawan No. 29 RT.37 RW.IV Tlp. (0525) 21250 Buntok

PERJANJIAN KERJASAMA UPTD PUSKESMAS BUNTOK DENGAN

SD/MI.........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MAYA EVANA,A.Md.Keb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Buntok
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Buntok
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Buntok , selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan : Kepala SD/MI
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-
pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa disekolah yang dikelola oleh
Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan disekolah.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar disekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah UPTD Puskesmas Buntok
4. Sekolah adalah SD/MI

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada siswa.
2. Meningkatkan kerjasama dibidang kesehatan yaitu pada program Promkes, Gizi,
Imunisasi, Kesehatan Gigi dan Mulut, Kesling, UKS serta Kecacingan.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi
kesehatan,konseling dan pelayanan kesehatan serta rujukan bagi siswa.

TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggungjawab Pihak Pertama adalah sebagai
berikut :
1. Memberikan Imunisasi
2. Memberikan Penyuluhan Kesehatan
3. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Melakukan pemeriksaan sanitasi lingkungan dan sampel makanan di sekolah
 5. Pemberian Obat Cacing setiap 1 tahun sekali
6. Penjaringan anak kelas 1
7. Pembentukan dan pembinaan Dokter Kecil
8. Pemberian tablet tambah darah ( Fe ) untuk remaja putri umur 12 tahun

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggungjawab sebagai berikut :

1. Menyiapkan data nama, jumlah dan keadaan umum siswa didik
2. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
4. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 4

Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan baik disekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 5

Waktu Pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 6

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama dan
Pihak Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 7

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 8

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.
Demikian Perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Buntok

Pada Tanggal :

Pihak Pertama Pihak Kedua

MAYA EVANA,A.Md.Keb
NIP. 19720211 199212 2 005