PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS AIR MOLEK

DENGAN
SEKOLAH DASAR (SD) NEGERI 003 SEKAR MAWAR
KECAMATAN PASIR PENYU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. IMELDA LOREN M PASARIBU
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Air Molek

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Air Molek Kecamatan Pasir Penyu
Kabupten Indragiri Hulu selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : PONIYATI, S.Pd

Jabatan : Kepala SDN 003 Sekar Mawar
Unit Kerja : SD Negri 003 Sekar Mawar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) 003 Sekar Mawar Kecamatan
Pasir Penyu Kabupaten Indragiri Hulu selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan ketentuan yang diatur dalam pasal pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Pelayanan kesehatan di berikan oleh pihak pertama kepada pihak kedua dalam hal ini anak didik
di sekolah, dengan ketentuan :
a) Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat menanda tangani perjanjian kerja
sama pelayanan kesehatan.
b) Siswa yang akan dilayani sudah terdaftar sebagai anak didik disekolah tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang akan diberikan pihak Kedua meliputi :
a) Pembinan PHBS dan Kesehatan Lingkungan setiap 2 tahun sekali.
b) Pemeriksaan kesehatan berupa : Pemeriksaan Gigi, Gizi dan pemeriksaan kesehatan
umum lainnya setiap 1 ( satu ) tahun sekali.
c) Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
d) Melakukan tindak lanjut perawatan atau rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Kedua berkewajiban :
a) Menyediakan dan mempersiapkan apa-apa yang di anggap perlu dalam pelaksanaan
pelayanan di sekolah.
b) Mempersiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c) Mampersiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksaan
pelayanan kesehatan.
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala Biaya yang timbul akibat perjanjian kerja sama ini, dibebankan kepada pihak pertama dan
Pihak Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA Yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut
kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dakam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetuankedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahuai oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Dibuat dan ditandatangani di Batu Gajah

Pada tanggal, Juli 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Sekolah SD Negeri 003 Kepala UPT Puskesmas Air Molek
Sekar Mawar

PONIYATI dr. IMELDA LOREN M PASARIBU

NIP: 19650810 1984102001 NIP. 198001172009042002
 PERJANJIAN KERJASAMA
UPT PUSKESMAS AIR MOLEK
DENGAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) NEGERI 03
KECAMATAN PASIR PENYU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Nama : dr. IMELDA LOREN M PASARIBU
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Air Molek

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Air Molek Kecamatan Pasir Penyu
Kabupten Indragiri Hulu selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

4. Nama : Dra.H.ERNWTI
Jabatan : Kepala SMP Negeri 03 Pasir Penyu
Unit Kerja : SMP Negeri 03 Pasir Penyu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Menengah Pertama (SMP) Negeri 03
Kecamatan Pasir Penyu Kabupaten Indragiri Hulu selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan ketentuan yang diatur dalam pasal pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
3. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
4. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
4. Pelayanan kesehatan di berikan oleh pihak pertama kepada pihak kedua dalam hal ini anak didik
di sekolah, dengan ketentuan :
c) Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat menanda tangani perjanjian kerja
sama pelayanan kesehatan.
 d) Siswa yang akan dilayani sudah terdaftar sebagai anak didik disekolah tersebut.
5. Pelayanan kesehatan yang akan diberikan pihak Kedua meliputi :
e) Pembinan PHBS dan Kesehatan Lingkungan setiap 2 tahun sekali.
f) Pemeriksaan kesehatan berupa : Pemeriksaan Gigi, Gizi dan pemeriksaan kesehatan
umum lainnya setiap 1 ( satu ) tahun sekali.
g) Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
h) Melakukan tindak lanjut perawatan atau rujukan apabila diperlukan.
6. Pihak Kedua berkewajiban :
d) Menyediakan dan mempersiapkan apa-apa yang di anggap perlu dalam pelaksanaan
pelayanan di sekolah.
e) Mempersiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
f) Mampersiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksaan
pelayanan kesehatan.
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala Biaya yang timbul akibat perjanjian kerja sama ini, dibebankan kepada pihak pertama dan
Pihak Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA Yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

3. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

4. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut
kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

3. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dakam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetuankedua belah pihak.
4. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahuai oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Dibuat dan ditandatangani di Air Molek

Pada tanggal, Juli 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Sekolah SMP Negeri 03 Kepala UPT Puskesmas Air Molek
Kec.Pasir Penyu

Dra.H.ERNAWATI dr. IMELDA LOREN M PASARIBU

NIP.19591020 198602 2 001 NIP. 198001172009042002
 PERJANJIAN KERJASAMA
UPT PUSKESMAS AIR MOLEK
DENGAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 01
KECAMATAN PASIR PENYU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

5. Nama : dr. IMELDA LOREN M PASARIBU
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Air Molek

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Air Molek Kecamatan Pasir Penyu
Kabupten Indragiri Hulu selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

6. Nama : ASMISUL,S.Pd
Jabatan : Kepala SMA Negeri 01 Pasir Penyu
Unit Kerja : SMA Negeri 01 Pasir Penyu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 01
Kecamatan Pasir Penyu Kabupaten Indragiri Hulu selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan ketentuan yang diatur dalam pasal pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
5. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
6. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
7. Pelayanan kesehatan di berikan oleh pihak pertama kepada pihak kedua dalam hal ini anak didik
di sekolah, dengan ketentuan :
e) Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat menanda tangani perjanjian kerja
sama pelayanan kesehatan.
 f) Siswa yang akan dilayani sudah terdaftar sebagai anak didik disekolah tersebut.
8. Pelayanan kesehatan yang akan diberikan pihak Kedua meliputi :
i) Pembinan PHBS dan Kesehatan Lingkungan setiap 2 tahun sekali.
j) Pemeriksaan kesehatan berupa : Pemeriksaan Gigi, Gizi dan pemeriksaan kesehatan
umum lainnya setiap 1 ( satu ) tahun sekali.
k) Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
l) Melakukan tindak lanjut perawatan atau rujukan apabila diperlukan.
9. Pihak Kedua berkewajiban :
g) Menyediakan dan mempersiapkan apa-apa yang di anggap perlu dalam pelaksanaan
pelayanan di sekolah.
h) Mempersiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
i) Mampersiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksaan
pelayanan kesehatan.
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala Biaya yang timbul akibat perjanjian kerja sama ini, dibebankan kepada pihak pertama dan
Pihak Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA Yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

5. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

6. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut
kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

5. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dakam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetuankedua belah pihak.
6. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahuai oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Dibuat dan ditandatangani di Air Molek

Pada tanggal, Juli 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Sekolah SMA Negeri 01 Kepala UPT Puskesmas Air Molek
Pasir Penyu

ASMISUL, SP.d dr. IMELDA LOREN M PASARIBU

NIP. 19620512 198703 1 008 NIP. 198001172009042002