DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN .................

SEKOLAH ...............................
KECAMATAN ................................
Alamat: ...........................................................

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH ...................................
Nomor: ..............................
TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH
KECAMATAN .................... KABUPATEN ....................
TAHUN PELAJARAN ....................

KEPALA SEKOLAH ........................  KECAMATAN KEC ....................
KAB.....................
Menimbang : a.  Bahwa dalam rangka melakukan pembinaan terhadap
Usaha Kesehatan Sekolah, maka Tim Pelaksana Usaha
Kesehatan Sekolah ....................  Kecamatan ....................
perlu membentuk kepengurusan Tim Pelaksana Usaha
Kesehatan Sekolah.
Mengingat : 1.  Keputusan bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor : 1/ u/SKB/Th 2003; Nomor
1067/Menkes/SKB/III/2003; Nomor ; MA/230 A/2003;
Nomor : 26/2003; Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pembinaan
dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
2.  SKB 4 menteri Nomor : 2/P/SKB/2003; Nomor : 1068 /
menkes / SKB / VII/2003; Nomor ; MA/230 B/2003; Nomor :
4415 – 404/2003 tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah.
3.  Sidang dewan Guru dan Karyawan ....................  tanggal
16 Juli 2014 tentang Pembagian Tugas TP UKS Tingkat
Sekolah/Madrasah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah .........................................
Kecamatan .................... Kabupaten .................... dengan
susunan keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam
lampiran Keputusan.
Kedua : Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama
mempunyai fungsi dan tugas sebagai berikut :
1)    Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana Program Usaha
Kesehatan Sekolah di .................... Kecamatan ....................
Berdasarkan prioritas kebutuhan dan kebijakan yang
 ditetapkan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
tingkat Kabupaten, Dan Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah Tingkat Kecamatan.
2)    Bertugas :
a)    Merencanakan dan melaksanakan Kegiatan Pendidikan
Kesehatan Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan
Lingkungan kehidupan Sekolah Sehat sesuai Ketentuan dan
Petunjuk yang telah ditetapkan dan / atau diberikan oleh Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah tingkat Kecamatan.
b)    Menjalin Kerjasama yang serasi dengan orang tua murid
instansi lain dan masyarakat dalam Pelaksanaan Kegiatan
Usaha Kesehatan Sekolah di Sekolah
c)    Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan
menyampaikan laporan Tengah Tahunan dan Tahunan
Kepada Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat
Kecamatan sesuai Ketentuan dengan tembusan Instansi
terkait
d)    Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada
setiap kegiatan kepada ketua tim pelaksana Usaha
Kesehatan Sekolah.
KETIGA   : Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas
Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ....................
Kecamatan .................... dibentuklah susunan keanggotaan
sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas
Keseketariatan tim Pelaksana Usaha Kesehatn
Sekolah .................... Kecamatan .................... dibebankan
pada masing-masing instansi yang menangani sektoral
sesuai fungsinya dan sumber dana yang sah lainnya.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
: ...................., ....................
Pada Tanggal : .........................
Kepala Sekolah,

................................
NIP.