Kesehatan
Lingkunga
n Sekolah
Puskesmas................ Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota....................
SD/SMP/SMA/sederajat.........
Provinsi............................ ....
IDENTITAS SEKOLAH
DATA DASAR
1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah :
3. Status Sekolah :
4. Nama Puskesmas Pembina :
5. Nama daerah :
6. Nama Provinsi :
7. Jumlah Murid : ....................... Laki-laki
........................ Perempuan