KOP

DINAS KESEHATAN PROVINSI RIAU

KETERANGAN LAIK SEHAT .................

(sebutkan Objek TTU yang bersifat Usaha/dagang/Komersil ysng telah di IKL)
Nomor : .......

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota....., menerangkan bahwa :

Hotel : (sebutkan Objek TTU di IKL)…..

Alamat : Jl......
Telp.......

Berdasarkan hasil IKL (sebutkan Objek TTU di IKL)….. pada tanggal ........,
mendapatkan total skore ..... atau ...% dan dinyatakan LAIK SEHAT/TIDAK
LAIK SEHAT.

Surat keterangan ini berlaku s/d : .......... kecuali terjadi perubahan/ mutasi atau
tidak memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan sekali
petugas Dinas Kesehatan Kab/Kota ...... akan melakukan pemeriksaan /
inspeksi kesehatan lingkungan (sebutkan Objek TTU di IKL)…...

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : .........
Pada tanggal : ………
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA .......

..............................................
NIP. .................................
 KOP
DINAS KESEHATAN PROVINSI RIAU