KOP

PUSKESMAS

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN …………(InspeksiSanitasi…………)
Tahun …………

Pada hariini…….……… tanggal ……… bulan ……………… tahun …………, telah

dilakukan Pemeriksaan Kesehatan Lingkungan Sekolah, terhadap:

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………

Nama KepalaSekolah : ……………………………………………………………………
Jumlah Murid : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Telp : ……………………………………………………………..

Saran dan rekomendasi:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Hasil penilaianpemeriksaankesehatanlingkungansekolah, mendapat total skore:

……….. ( ……………………………………………… )
Demikianberita acara ini di buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui, PetugasPuskesmas
PimpinanSekolah

1. ………………………… ……………

2. ………………………… ……………

……………………………………… 3. ………………………… ……………

 KOP
PUSKESMAS

BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) PASAR

Pada hari ini ……………. tanggal ……. bulan ………………… tahun

……….. telah dilaksanakan penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan (inspeksi
sanitasi) pasar dengan formulir P.1 terhadap :
a. Nama Perusahaan/Badan Hukum
Pemilik Pasar :
............................................................................................
Alamat/No.Telp. :
............................................................................................

...........................................................................................
b. Nama Pasar :
............................................................................................
Alamat /No.Telp. :
……………………………………….....................................

...........................................................................................

Yang dilakukan oleh pejabat pemeriksa dari : Dinas Kesehatan Kota Depok.
Hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkunga (inspeksi sanitasi)
mendapat total skore : ……………. Dengan huruf (
……………………………………)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Depok, ………………………….

Mengetahui, Tim Pemeriksa ,

Pemilik/ Penanggungjawab
1. …………………….. ………
NIP.
2. ……………………. ………
_______________________ NIP.
 KOP
PUSKESMAS
3. ……………………. ……….
NIP.

BERITA ACARA PENILAIAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
KOLAM RENANG/ PEMANDIAN UMUM

Pada hari ini ……………. tanggal ……. bulan ………………… tahun ………..
telah dilaksanakan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang/ pemandian umum
dengan formulir H.2 terhadap :
c. Nama Perusahaan/Badan Hukum Pemilik Kolam Renang/ Pemandian Umum :
............................................................................................................................................
Alamat/No.Telp. :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
d. Nama Kolam Renang/Pemandian Umum:
............................................................................................................................................
Alamat/No.Telp. :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

yang dilakukan olehpejabat pemeriksa dari : ..........................................................................

dan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang/ pemandian umum mendapat total
skore : ……………. dengan huruf ( ……………………………………)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........., ………………………….

Mengetahui, Tim Pemeriksa,

Pemilik/ Penanggungjawab
1. …………………….. ………
NIP.
2. ……………………. ………
_______________________ NIP.
3. ……………………. ……….
 KOP
PUSKESMAS
NIP.

BERITA ACARA PENILAIAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL

Pada hari ini ……………. tanggal ……. bulan ………………… tahun ……….. telah
dilaksanakan penilaian pemeriksaan kesehatan Hotel dengan formulir H.2 terhadap :
a. Nama Perusahaan/Badan Hukum Pemilik Hotel:
............................................................................................................................................
Alamat/No.Telp.:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Nama Hotel:
............................................................................................................................................
Alamat/No.Telp. :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

yang dilakukan oleh pejabat pemeriksa dari : ..........................................................................

dan penilaian pemeriksaan kesehatan hotel mendapat total skore : ……………. dengan huruf
(……………………………………)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........., ………………………….

Mengetahui, Tim Pemeriksa,

Pemilik/ Penanggungjawab
1. …………………….. ………
NIP.
2. ……………………. ………
_______________________ NIP.
3. ……………………. ……….
NIP.
 KOP
PUSKESMAS