MONITORING UNIT KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

SDN 25 SUNGAILIAT
Nama SD/MI : ..........................................................................................................................
AlamatSD/MI :..........................................................................................................................
Tanggal Penilaian:..........................................................................................................................
No ASPEK YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN
A RUANG UKS
1. Kebersihan dan Kerapian 1. Aspek Kebersihan dan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25 Kerapian :
b. Memenuhi 1 aspek 26-50 a. Tak ada coretan
c. Memenuhi 2 aspek 51-75 b. Tak ada kotoran
d. Memenuhi 3 aspek/lebih 76-100 c. Peralatan tersusun rapi
2. Ventilasi dan Pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi 0-25
b. Memenuhi 1 aspek 26-50 2. Aspek ventilasi dan
c. Memenuhi 2 aspek 51-75 pencahayaan :
d. Memenuhi 3 aspek/lebih 76-100 a. Tak pengap /berbau
b. Ruangan terang
B SARANA PRASARANA
c. Sirkulasi udara baik
3. Perlengkapan Ruang UKS
a. 2 jenis 0-25
3. Perlengkapan UKS
b. 3-4 jenis 26-50
a. Tempat tidur,lemari
c. 5-4 jenis 51-75
obat
d. 7 jenis/lebih 76-100 b. Ukuran
4. Obat – obatan PPPK
a. 2 jenis 0-25
b. 3-4 jenis 26-50
c. 5-4 jenis 51-75
d. 7 jenis/lebih 76-100
5. Kartu/Buku Rujukan dan Data Kegiatan UKS
a. 1-2 macam catatan 0-25
b. 3-4 macam catatan 26-50
c. lebih dari 4 macam catatan 51-75
d. Bukti c lengkap ditambah KMS yang terisi 76-100
6. Tempat cuci tangan
a. Ada tetapi kurang bersih 0-25
b. Ada di satu tempat dan bersih 26-50
c. Ada dibeberapa tempat dan bersih 51-75
d. Ada di setiap kelas dan bersih 76-100
7. Kebersihan Kamar Mandi dan WC
a. Lantai licin dan bau tidak sedap 0-25
b. Masih ada kotoran, genangan air,coretan 26-50
c. Lantai tak licin, bersih, tetapi gelap 51-75
d. Lantai tak licin, bersih, terang, tak berbau 76-100
8. Bak air pada kamar Mandi dan WC
a. Ada jentik nyauk dan tak berfungsi 0-25
b. Ada jentik nyamuk tetapi berfungsi 26-50
c. Ada dan tak ada jentik nyamuk tetapi kotor 51-75
d. Ada, berfungsi baik dan bersih 76-100
C PENDIDIKAN KESEHATAN
9. Pendidikan dan Kesehatan Intrakurikuler
a. Tidak dilaksanakan di kelas 0-25
b. Diintegrasikan ke dalam Mapel lain 26-50
c. Diberikan secara tersendirid 51-75
d. Gabungan c dan d 76-100
No ASPEK YANG DINILAI RANGE NILAI KETERANGAN
10. Pakaian dan Sepatu Siswa
a. Masih ada siswa tak memakai sepatu 0-25
b. Pakaiann/Sepatu kotor dan tak rapi 26-50
c. Pakaian/Sepatu bersih, tetapi tak rapi 51-75
d. Pakaian/Sepatu bersih,rapi dan sopan 76-100
11. Kulit, Kukuk,Rambut, Telinga dan Gigi Siswa
a. Lebih dari 10 siswa kurang bersih 0-25
b. 6-10 siswa kurang bersih 26-50
c. 1-5 siswa kurang bersih 51-75
d. Semua siswa bersih 76-100
JUMLAH

Mengetahui, Pengelola UKS

Kepala Sekolah

Maulina,S.Pd Heri jon,S.Pd

NIP. 19640715 198406 2002 NIP.19700426 200103 1 001