FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN

PELAKSANA TERBAIK POSYANDU

TAHUN 2016

POSYANDU
STRATA
:
KELURAHAN
Jumlah Posyandu :
KECAMATAN
Posyandu :
KOTA
PROVINSI
Nama Penilai
Tanggal penilaian
Tanda tangan penilai
No

A
1

: Widosari
Mandiri
: Kramat Utara
8
: Magelang Utara

/
/ Jumlah

: Magelang
: Jawa Tengah
:
:
:

INDIKATOR

Nilia Nilai
i Riil Bobot

INDIKATOR MASUKAN
Dukungan kebijakan
penyelenggaraan Posyandu
a.
Desa/Kelurahan,kecamatan,kab/ko
ta
b. Desa/Kelurahan,kecamatan
c. Desa/Kelurahan
d. tidak ada
Catatan :

Nilai
tertim
bang

Sumber data

3
Bukti SK , Surat
Edaran, dlll
100

75
50
25

3
3
3

100

75

50
25

3
3

Adanya Pokjanal, Pokja di tingkat

a. Provinsi, Kabupaten/Kota,
kecamatan,
Desa/kelurahan
b. Kabupaten/Kota, kecamatan,
Desa/kelurahan
c. kecamatan, Desa/kelurahan
d. Desa/ kelurahan
Catatan :

Anggota TPPKK Provinsi,

Kabupaten/kota, Kecamatan yang
ada dalam kepengurusan Pokjanal
a. Provinsi, Kabupaten/Kota,
kecamatan,
Desa/kelurahan
b. Kabupaten/Kota, kecamatan,

Bukti SK , Surat
Edaran, dlll

Bukti SK , Surat
Edaran, dlll
100

75

Desa/kelurahan
c. kecamatan, Desa/kelurahan
d. Desa/ kelurahan
Catatan :

Dalam satu taun yang lalu

beberapa kali pokjanal/pokja
posyandu mengadakan
pertemuan :
a. 3 kali atau lebih
b. 2 kali
c. 1 kali
d. Tidak ada
catatan
Kehadiran unsure pokja Posyandu
saat hari buka penimbangan
a. 8 kali atau lebih
b. 6-7 kali
c. 4-5 kali
d. 1-3 kali
Catatan :

50
25

3
3

Buku bantu
catatan di
Posyandu
100
75
50
25

100
75
50
25

3
3
3
3

3
3
3
3

Pembiayaan kegiatan Posyandu

a.
b.
c.
d.

5 Sumber atau lebih

4 sumber
3 sumber
1-2 sumber

100
75
50
25

3
3
3
3

Buku bantu
catatan di
Posyandu

Catatan di
Posyandu, sumber
dana :1. Swadaya
masyarakat
2. Desa/kelurahan
3. Kecamatan
4. Kab/Kota
5. Swasta/dunia
usaha
. lain-lain

catatan
7

Jumlah dukungan dana kelurahan untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat

di Posyandu dan UKBM ( Pos kesehatan Kelurahan, Pos Kesehatan pesantren,
Polindes dll )
a. lebih dari 10 % ( Rp
)
b. 5-10 %
( Rp
)
c. 1-4 % ( Rp
)
d. Tidak ada

100

75

50

25

Catatan di
TPPKK
Kelurahan:
dukungan
anggaran untuk
kegiatan

pemberdayaan
masyarakat
melalui
posyandu dan
UKBM lain yang
ada di kelurahan
yang bersumber
dari :q1. Dana
desa (APBN)
2. ADD ( APBD )
3. Kelurahan
Catatan :

Gedung /tempat kegiatan

Posyandu milik :
a. 5 Sumber atau lebih
b. 4 sumber
c. 3 sumber
d. 1-2 sumber

100
75
50
25

3
3
3
3

Catatan di
Posyandu Jenis
sarana :
1. Timbangan
dacin dan
kain
2. SIP
3 Alat ukur
tinggi dan
lingkar kepala
4. Buku KIA
5. Media KIE
6. balik SKDN

Catatan :
10

Data awal sasaran di dapat

dari :
a. Upaya kader sendiri saat
kunjungan
rumah, hasil rekapitulasi
kelompok
Dasawisma, dari Puskesmas
b. Hasil rekapitulasi kelompok
Dasawisma, dari Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat
kunjungan
rumah, dari Puskesmas.
d. Dari Puskesmas
Catatan

INDIKATOR PROSES

Adanya pelatihan kader

posyandu dalam satu tahun
a. 4 kali atau lebih

100

75

50

25

-. Catatan
kelompok
dawis
- SIP

Catatan TPPKK
Kelurahan
100

b. 3 kali
c. 2 kali
d. 1 kali
Catatan
2

Jumlah yang dilatih

a. 5 orang atau lebih
b. 4 orang
c. 3 orang
4. 1-2 orang
Catatan

75
50
25

100
75
50
25

4
4
4

4
4
4
4

Pelatihan oleh :
a.
b.
c.
d

5 penyelenggara atau lebih

4 penyelenggara atau lebih
3 penyelenggara atau lebih
1-2 penyelenggara atau lebih

100
75
50
25

4
4
4
4

Catatan TPPKK
Kelurahan

Pihak
penyelenggara
1. DKK Kota
2. TPPKK
Kelurahan
3 TPPKK
kecamatan
dan
Puskesmas
4. TPPKK Kota
5. Swasta
Lain-lain

Catatan :

Pembinaan oleh :
a. . 4 pembina atau lebih
b. 3 pembina
c. 2 pembina
d. 1 pembina

100
75
50
25

4
4
4
4

100

4
4

Catatan :

Frekuensi pembinaan dalam

satu tahun
a. 8 kali atau lebih
b. 6-7 kali

Catatan TPPKK
Kelurahan.
Pembina :
1. Pokja
Posyandu
2. TPPKK
Kelurahan
3 TPPKK
kecamatan
dan
Puskesmas
4. TPPKK Kota
5. Swasta
6.Lain-lain

c. 4-5 kali
d. 1-3 kali
Catatan :
6

Evaluasi setelah penimbangan

oleh kader dan petugas dalam
satu tahun
a. 8 kali atau lebih
b. 6-7 kali
c. 4-5 kali
d. 1-3 kali
Catatan :
Tindak lanjut penimbangan ada
kunjungan rumah dalam satu
bulan
a. Ada 4 kali atau lebih
b. Ada 3 kali
c. Ada 1-2 kali
d. Tidak Ada 4 kali
Catatan :
Bagi yang tidak hadir ke
Posyandu , upaya yang
dilakukan
a. . 4 upaya atau lebih
b. 3 Upaya
c. 2 Upaya
d. 1 Upaya

75
50
25

4
4
Catatan Kader

100
75
50
25

4
4
4
4
Catatan kader

100
75
50
25

4
4
4
4
Catatan kader

100
75
50
25

4
4
4
4

Catatan buku
Kegiatan TPPKK
Kelurahan
Upaya :
1. Kunjungan
rumah
Penyuluhan
TOGA dan
TOma
3. Penyuluhan
di dasawisma
4 Penyuluhan
oleh tenaga
kesehatan
5. Lain-lain

Catatan :
9

Jenis penghargaan bagi kader

berupa
a. jenis atau lebih
b. 4-5 jenis
c. 1-3 jenis
d. Tidak ada

100
75
50
25

4
4
4
4

Catatan TPPKK
Kelurahan
1. Penghargaan
2. PIN
3. Uang
transport
4. Modal Usaha
5. Seragam

6.. Pelatihan
7. lain-lain
Catatan :
10

Rencana kerja PokjanalPokja

tingkat
a. 4 tingkat
b. 3 tingkat
c. 2 tingkat

100
75
50
25

4
4
4
4

Info dan catatan

1. Porovinsi
2. Kab/Kota
3. Kecamatan
4. Kelurahan

Catatan :
11

Penempelan dan penulisan

stiker P4K oleh :
a. Kader dan petugas
b. Kader
c. petugas
d. Tidak ada

Catatan
kegiatan kader
100
75
50
25

4
4
4
4

INDIKATOR OUTPUT

Prosentase persalinan yang

ditolong tenaga kesehatan
selama satu tahun
a. 90-100 %
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan :
Prosentase bayi tang diberi ASI
Ekslusif
Selama satu tahun
a. 90-100 %
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan :

Prosentase cakupan Imunisasi

Bayi LIL selama satu tahun :
a. 90-100 %
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan :
Prosentase sasaran yang
menggunakan buku KIA selama
satu tahun :

100
75
50
25

100
75
50
25

3
3
3
3

3
3
3
3

Catatan
kegiatan TPPKK
Kelurahan
Catatan kader

Catatan
kegiatan TPPKK
Kelurahan
Catatan kader

SIP
100
75
50
25

3
3
3
3
Catatan kader

a. 90-100 %
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan :
5

10

Prosentase Bumil yang

menggunakan buku KIA selama
satu tahun :
a. 90-100 %
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan :
Prosetase ibu hamil yang
memiliki dana sehat selama
satu tahun :
a. 90-100 %
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan :
Cakupan D/S selama satu
tahun :
a. 90-100 %
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan :
Cakupan N/D selama satu tahun
a. 90-100 %
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan :
Prosentase aseptor yang
mendapat pelayanan Keluarga
Berencana selama satu tahun
a. 90-100 %
b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan :
Prosentase aseptor baru yang
mendapatkan pelayanan
Keluarga berencana selama satu
tahuin
a. 90-100 %

100
75
50
25

3
3
3
3
Register SIP lihat
jumlah ibu hamil

100
75
50
25

3
3
3
3

100
75
50
25

3
3
3
3

100
75
50
25

3
3
3
3

100
75
50
25

3
3
3
3

Catatan
dasawisma
Bentuk dana
sehat :
1 tabulin
2. Dasolin
3. dll

SIP

SIP

SIP

100
75
50
25

3
3
3
3
SIP

100

b. 70-89 %
c. 51-69 %
d. < 50 %
Catatan :
11

Jumlah layanan terintegrasi

yang dilaksanakan di Posyandu
a. 5 layanan atau lebih
b. 4 layanan
c. 3 layanan
d. 1-2 layanan

75
50
25

100
75
50
25

3
3
3

3
3
3
3

Jenis layanan
terintegrasikan
antara lain :
1. PAUD
2. BKB
3. Pos lansia
4. Kelas bumil
dan balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Ketrampilan
8. KRR
9. TAT
10. Pengasuhan
pola asuh
11. TOGA
12. dll

Catatan :
12

13

Ketrampilan kader dalam

menyuluh agar sasaran mau
dating ke Posyandu
a. Terampil ( pengetahuan
tehnik
penyampaian materi,
pengguinaan
media
b. Cukup ( pengetahhuan tehnik
penyampaian materi )
c. Kurang ( pengetahuan )
d. Tidak bisa
Catatan
Ketrampilan kader dalam
mengisi KMS
a. Terampil ( pengetahuan , cara
mengisi, motivasi sasaran )
b. Cukup ( pengetahhuan dan
cara
mengisi )
c. Kurang ( pengetahuan )
d. Tidak bisa
Catatan

Sampael kader
bermain peran
100

75

50
25

3
3
Sampael kader
bermain peran

100

75

50
25

3
3