FORM : DATA FISIK LP.6.

1
SURVEY MAWAS DIRI TAHUN ………….

NAMA PONDOK PESANTREN

ALAMAT DAN NOMOR TELEPON
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN
JENIS PONDOK PESANTREN
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA
JUMLAH GURU

Tanggal / Bulan / Tahun : …………………………………..

SASARAN
No Jenis Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ada kader/Santri Husada yang jumlahnya 10 % jumlah santri
2 Ada kader yang terlatih jumlahnya 2 orang
3 Ada kegiatan kader secara rutin
4 Halaman bersih, tertata rapi, tidak becek, tidak ada sampah berserakan.
5 Dinding dan lantai bersih, berwarna terang, tidak lembab
6 Kondisi ruangan asrama / ruang belajar terang, ada ventilasi, sirkulasi udara lancar
7 Peralatan tempat tidur (bantal, sprei, tikar) tersedia & bersih
8 Penghuni kamar tidak terlalu padat ( 4 m² per orang)
9 Kondisi sekitar pondok tidak berpotensi sebagai sumber berkembang biaknya serangga dan
binatang lainnya
10 Air untuk mandi, masak dan wudhu bersih, tidak keruh, tidak berasa, tidak berwarna, tidak bau.
11 Bak penampungan air, tandon air, kamar mandi bersih, tidak ada jentik nyamuk
Berapa hari sekali membersihkan ?
a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
e. lain-lain
12 Tempat wudu tidak licin, menggunakan kran/pancuran/air mengalir (bukan Kullah)
13 Jamban/WC bersih, tidak bau, ada Septic tank, sistem leher angsa
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih, sabun, ventilasi, dan penerangan
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancar dan tertutup
16 Sampah segera dimusnahkan/tidak ada sampah yang menumpuk, membusuk dan bau
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding tidak lembab, ada ventilasi
18 Makanan tertutup, tidak ada lalat, kecoa (binatang lainnya)
19 Penjamah makanan / tukang masak bersih dan sehat
20 Untuk makan/memasak menggunakan garam berYodium
 FORM : DATA FISIK
CONTOH : SOAL HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN ………….
NAMA PONDOK PESANTREN : MAMBAUL ULUM
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : Jl. Jambi Rt 3 Rw 5 / 012- 345678
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : KH. Mawardi
JENIS PONDOK PESANTREN : Salafi / Khalafi, Salafi & Khalafi
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : 250
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : 100
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : 175
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : 75
JUMLAH GURU : 12
Tanggal / Bulan / Tahun : …………………………………..
SASARAN
No Jenis Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ada kader/Santri Husada yang jumlahnya 10 % jumlah santri 25
2 Ada kader yang terlatih jumlahnya 2 orang 2
3 Ada kegiatan kader secara rutin 0
4 Halaman bersih, tertata rapi, tidak becek, tidak ada sampah berserakan. Y Y Y Y Y Y
5 Dinding dan lantai bersih, berwarna terang, tidak lembab Y Y Y
6 Kondisi ruangan asrama / ruang belajar terang, ada ventilasi, sirkulasi udara lancar Y Y Y
7 Peralatan tempat tidur (bantal, sprei, tikar) tersedia & bersih Y Y
8 Penghuni kamar tidak terlalu padat ( 4 m² per orang)
9 Kondisi sekitar pondok tidak berpotensi sebagai sumber berkembang biaknya serangga dan Y Y Y
binatang lainnya
10 Air untuk mandi, masak dan wudhu bersih, tidak keruh, tidak berasa, tidak berwarna, tidak bau. Y Y Y Y Y Y Y
11 Bak penampungan air, tandon air, kamar mandi bersih, tidak ada jentik nyamuk Y Y Y Y Y Y
Berapa hari sekali membersihkan ?
a. 1 minggu sekali Y Y Y Y Y Y Y
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
e. lain-lain
12 Tempat wudu tidak licin, menggunakan kran/pancuran/air mengalir (bukan Kullah) Y Y Y Y
13 Jamban/WC bersih, tidak bau, ada Septic tank, sistem leher angsa Y Y Y Y Y Y
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih, sabun, ventilasi, dan penerangan Y Y
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancar dan tertutup Y Y Y
16 Sampah segera dimusnahkan/tidak ada sampah yang menumpuk, membusuk dan bau Y Y Y
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding tidak lembab, ada ventilasi
18 Makanan tertutup, tidak ada lalat, kecoa (binatang lainnya)
19 Penjamah makanan / tukang masak bersih dan sehat Y Y Y
20 Untuk makan/memasak menggunakan garam berYodium Y Y Y
 REKAPITULASI HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN ………….

NAMA PONDOK PESANTREN : MAMBAUL ULUM

ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : Jl. Jambi Rt 3 Rw 5 / 012- 345678
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : KH. Mawardi
JENIS PONDOK PESANTREN : Salafi / Khalafi, Salafi & Khalafi
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : 250
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : 100
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : 175
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : 75
JUMLAH GURU/USTADZ/USTADZA : 12

Tanggal / Bulan / Tahun : …………………………………..

Hasil Survey
No Jenis Data Rencana Intervensi
Nominal %
1 Ada kader/Santri Husada yang jumlahnya 10 % jumlah santri 25 71 Usul melatih Kader baru
2 Ada kader yang terlatih jumlahnya 2 orang 2 100
3 Ada kegiatan kader secara rutin (Ada bukti pencatatan) 0 0 Pembinaan Administrasi Kader
4 Halaman bersih, tertata rapi, tidak becek, tidak ada sampah berserakan. 6 60
5 Dinding dan lantai bersih, berwarna terang, tidak lembab 7 35 Rencana Kerja bakti scr rutin
6 Kondisi ruangan asrama / ruang belajar terang, ada ventilasi, sirkulasi udara lancar 3 30 Penyuluhan penataan ruang
7 Peralatan tempat tidur (bantal, sprei, tikar) tersedia & bersih 2 29 Penjemuran Kasur secara rutin
8 Penghuni kamar tidak terlalu padat ( 4 m² per orang) 0 0
9 Kondisi sekitar pondok tidak berpotensi sebagai sumber berkembang biaknya serangga dan 3 43
binatang lainnya
10 Air untuk mandi, masak dan wudhu bersih, tidak keruh, tidak berasa, tidak berwarna, tidak bau. 7 88
11 Bak penampungan air, tandon air, kamar mandi bersih, tidak ada jentik nyamuk 6 100
Berapa hari sekali membersihkan ?
a. 1 minggu sekali 6 100
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
e. lain-lain
12 Tempat wudu tidak licin, menggunakan kran/pancuran/air mengalir (bukan Kullah) 4 100
13 Jamban/WC bersih, tidak bau, ada Septic tank, sistem leher angsa 6 100
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih, sabun, ventilasi, dan penerangan 2 33 Rencana diadakan piket
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancar dan tertutup 3 75
16 Sampah segera dimusnahkan/tidak ada sampah yang menumpuk, membusuk dan bau 3 38 Penyuluhan PHBS
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding tidak lembab, ada ventilasi 2 50
18 Makanan tertutup, tidak ada lalat, kecoa (binatang lainnya) 0 0 Pembinaan pada Penjamah
19 Penjamah makanan / tukang masak bersih dan sehat 3 50
20 Untuk makan/memasak menggunakan garam berYodium 3 100
CONTOH : REKAPITULASI HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN ………….

NAMA PONDOK PESANTREN : MAMBAUL ULUM

ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : Jl. Jambi Rt 3 Rw 5 / 012- 345678
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : KH. Mawardi
JENIS PONDOK PESANTREN : Salafi / Khalafi, Salafi & Khalafi
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : 250
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : 100
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : 175
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : 75
JUMLAH GURU/USTADZ/USTADZA : 12

Tanggal / Bulan / Tahun : …………………………………..

Hasil Survey
No Jenis Data Rencana Intervensi
Nominal %
1 Ada kader/Santri Husada yang jumlahnya 10 % jumlah santri 25 71 Usul melatih Kader baru
2 Ada kader yang terlatih jumlahnya 2 orang 2 100
3 Ada kegiatan kader secara rutin (Ada bukti pencatatan) 0 0 Pembinaan Administrasi Kader
4 Halaman bersih, tertata rapi, tidak becek, tidak ada sampah berserakan. 6 60
5 Dinding dan lantai bersih, berwarna terang, tidak lembab 7 35 Rencana Kerja bakti scr rutin
6 Kondisi ruangan asrama / ruang belajar terang, ada ventilasi, sirkulasi udara lancar 3 30 Penyuluhan penataan ruang
7 Peralatan tempat tidur (bantal, sprei, tikar) tersedia & bersih 2 29 Penjemuran Kasur secara rutin
8 Penghuni kamar tidak terlalu padat ( 4 m² per orang) 0 0
9 Kondisi sekitar pondok tidak berpotensi sebagai sumber berkembang biaknya serangga dan 3 43
binatang lainnya
10 Air untuk mandi, masak dan wudhu bersih, tidak keruh, tidak berasa, tidak berwarna, tidak bau. 7 88
11 Bak penampungan air, tandon air, kamar mandi bersih, tidak ada jentik nyamuk 6 100
Berapa hari sekali membersihkan ?
a. 1 minggu sekali 6 100
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
e. lain-lain
12 Tempat wudu tidak licin, menggunakan kran/pancuran/air mengalir (bukan Kullah) 4 100
13 Jamban/WC bersih, tidak bau, ada Septic tank, sistem leher angsa 6 100
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih, sabun, ventilasi, dan penerangan 2 33 Rencana diadakan piket
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancar dan tertutup 3 75
16 Sampah segera dimusnahkan/tidak ada sampah yang menumpuk, membusuk dan bau 3 38 Penyuluhan PHBS
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding tidak lembab, ada ventilasi 2 50
18 Makanan tertutup, tidak ada lalat, kecoa (binatang lainnya) 0 0 Pembinaan pada Penjamah
19 Penjamah makanan / tukang masak bersih dan sehat 3 50
20 Untuk makan/memasak menggunakan garam berYodium 3 100
 FORM : DATA PERORANGAN
SURVEY MAWAS DIRI TAHUN ……………….
LP.7.1
NAMA PONDOK PESANTREN :
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON :
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN :
JENIS PONDOK PESANTREN :
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI :
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN :
JUMLAH SANTRI PA PENGHUNI ASRAMA :
JUMLAH SANTRI PI PENGHUNI ASRAMA :
JUMLAH GURU :
JUMLAH RESPONDEN :

RESPONDEN
No Jenis data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a. Menggosok gigi secara rutin
b. Mandi secara rutin
c. Rambut bersih
d. Telinga bersih
e. Kuku bersih dan dipotong
f. Pakaian bersih
2 Buang Air Besar di WC / Jamban Keluarga
Jika Tidak, Buang Air Besar dimana :
a. Sungai
b. Tegalan
c. Lainnya
3 Tidak merokok
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS
Jika Ya, darimana …
a. Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz
d. Teman
e. Petugas kesehatan
f. Lain - lain
 RESPONDEN
No Jenis data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
5 Bila sakit, meminta pertolongan ke sarana kesehatan
Jika Tidak, kemana …
a. Beli obat sendiri
b. Meminta tolong ustadz
c. Dukun
d. Lain - lain
6 Menjadi peserta Dana Sehat / JPKM
7 Mengkonsumsi makanan gizi seimbang
a. Nasi
b. Lauk - pauk
c. Sayur / buah
d. Menggunakan garam beryodium
8 Umur
Jenis Kelamin
Berat Badan (BB)
Tinggi Badan (TB)
Indeks Masa Tubuh (IMT)
9 Status gizi
a. Kurus Tingkat berat ( <17 )
b. Kurus Tingkat Ringan ( 17,0 - 18,4 )
c. Normal ( 18,5 - 25,0 )
d. Gemuk Tingkat Ringan ( 25,1 - 27,0)
e. Gemuk Tingkat Berat ( > 27 )
10 Anemi Gizi Besi ( AGB)
a. Pada Kelopak mata bagian dalam, lidah dan
bibir terlihat pucat
b. Badan terasa lelah,letih & lesu
c. Cepat mengantuk
11 Indera penglihatan
a. Normal (≥ 6/18 - 6/6)
b. Gangguan sedang (> 6/60 - < 6/18)
c. Gangguan berat (> 3/6 - < 6/60)
d. Buta (< 3/60)
12 Indera pendengaran
a. Normal (4- 6m)
b. Tuli ringan (2 - < 4m)
c. Tuli sedang (1 - < 2m)
d. Tuli berat (< 10m)
e. Tuli total (0)
 FORM : DATA PERORANGAN

NAMA PONDOK PESANTREN : MAMBAUL ULUM LP.7.1

ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : Jln. Jambi RT 3 RW 5 / 012 - 345678
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : KH. Mawardi
JENIS PONDOK PESANTREN : Salafi / Khalafi / Salafi & Khalafi
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : 250
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : 100
JUMLAH SANTRI PA PENGHUNI ASRAMA : 175
JUMLAH SANTRI PI PENGHUNI ASRAMA : 75
JUMLAH GURU : 12
JUMLAH RESPONDEN : 11

RESPONDEN
No Jenis data 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a. Menggosok gigi secara rutin Y Y Y Y Y
b. Mandi secara rutin Y Y Y Y Y Y
c. Rambut bersih Y Y Y Y Y
d. Telinga bersih Y Y Y Y Y Y Y
e. Kuku bersih dan dipotong Y
f. Pakaian bersih Y Y
2 Buang Air Besar di WC / Jamban Keluarga Y Y Y Y Y Y
Jika Tidak, Buang Air Besar dimana :
a. Sungai Y Y Y
b. Tegalan
c. Lainnya Y Y
3 Tidak merokok Y Y Y Y Y
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS Y Y Y Y Y
Jika Ya, darimana …
a. Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz Y Y Y
d. Teman
e. Petugas kesehatan Y Y
f. Lain - lain
 RESPONDEN
No Jenis data 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3

5 Bila sakit, meminta pertolongan ke sarana kesehatan Y Y Y

Jika Tidak, kemana …
a. Beli obat sendiri Y Y
b. Meminta tolong ustadz Y Y Y Y Y
c. Dukun Y
d. Lain - lain
6 Menjadi peserta Dana Sehat / JPKM Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
7 Mengkonsumsi makanan gizi seimbang Y Y Y
a. Nasi Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
b. Lauk - pauk Y Y Y Y Y Y Y Y
c. Sayur / buah Y Y Y Y Y Y
8 Umur 15 11 13 12 13 15 12 16 12 16 10
Jenis Kelamin P P L P L L P L L P L
Berat Badan (BB) 55 50 53 48 35 42 36 40 45 52 44
Tinggi Badan (TB) 145 140 140 147 145 157 140 156 140 160 140
Indeks Masa Tubuh (IMT) 26,19 25,51 27,04 22,22 16,66 17,07 18,36 16,46 22,95 20,31 22,44
9 Status gizi
a. Kurus Tingkat berat ( <17 )
b. Kurus Tingkat Ringan ( 17,0 - 18,4 ) Y Y Y Y
c. Normal ( 18,5 - 25,0 ) Y Y Y Y
d. Gemuk Tingkat Ringan ( 25,1 - 27,0) Y Y
e. Gemuk Tingkat Berat ( > 27 ) Y
10 Anemi Gizi Besi ( AGB)
a. Pada Kelopak mata bagian dalam, lidah dan
bibir terlihat pucat
b. Badan terasa lelah,letih & lesu
c. Cepat mengantuk
11 Indera penglihatan
a. Normal (≥ 6/18 - 6/6) Y Y Y Y Y Y Y
b. Gangguan sedang (> 6/60 - < 6/18) Y Y
c. Gangguan berat (> 3/6 - < 6/60) Y Y
d. Buta (< 3/60)
12 Indera pendengaran
a. Normal (4- 6m) Y Y Y Y Y Y Y Y Y
b. Tuli ringan (2 - < 4m) Y Y
c. Tuli sedang (1 - < 2m)
d. Tuli berat (< 10m)
e. Tuli total (0)
CONTOH :
REKAPITULASI PENCATATAN HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2008

NAMA PONDOK PESANTREN : MAMBAUL ULUM

ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : Jln. Jambi RT 3 RW 5 / 012 - 345678
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : KH. Mawardi
JENIS PONDOK PESANTREN : Salafi / Khalafi / Salafi & Khalafi
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : 250
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : 100
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : 175
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : 75
JUMLAH GURU : 12
JUMLAH RESPONDEN : 11

Hasil Survey
No Jenis data Rencana Intervensi
Nominal %
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a. Menggosok gigi secara rutin 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
b. Mandi secara rutin 6 55
c. Rambut bersih 5 45
d. Telinga bersih 7 64
e. Kuku bersih dan dipotong 1 9
f. Pakaian bersih 2 18
2 Buang Air Besar di WC / Jamban Keluarga 6 55 Penyuluhan tentang PHBS
Jika Tidak, Buang Air Besar dimana :
a. Sungai 3 27
b. Tegalan 0
c. Lainnya 2 18
3 Tidak merokok 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
Jika Ya, darimana …
a. Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz 3 27
d. Teman
e. Petugas kesehatan 2 18
f. Lain - lain
5 Bila sakit, meminta pertolongan ke sarana kesehatan 3 27 Sosialisasi bhw Pesantren
Jika Tidak, kemana … sudah memiliki Poskestren
a. Beli Obat sendiri 2 18
b. Meminta tolong Ustadz 5 45
c. Dukun 1 9
d. Lain - lain
6 Menjadi peserta Dana Sehat / JPKM 11 100
7 Mengkonsumsi makanan gizi seimbang 3 27 Penyuluhan Kadarzi
a. Nasi 11 100
b. Lauk - pauk 8 73
c. Sayur / buah 6 55
8 Umur
Jenis Kelamin
Berat Badan (BB)
Tinggi Badan (TB)
Indeks Masa Tubuh (IMT)
9 Status gizi
a. Kurus Tingkat berat ( <17 )
b. Kurus Tingkat Ringan ( 17,0 - 18,4 ) 4 36
c. Normal ( 18,5 - 25,0 ) 4 36
d. Gemuk Tingkat Ringan ( 25,1 - 27,0) 2 18
e. Gemuk Tingkat Berat ( > 27 ) 1 9
10 Anemi Gizi Besi ( AGB)
a. Pada Kelopak mata bagian dalam, lidah dan
bibir terlihat pucat
b. Badan terasa lelah,letih & lesu
c. Cepat mengantuk
11 Indera penglihatan Penyuluhan tentang Indra
a. Normal (≥ 6/18 - 6/6) 7 64 Penglihatan
b. Gangguan sedang (> 6/60 - < 6/18) 2 18
c. Gangguan berat (> 3/6 - < 6/60) 2 18
d. Buta (< 3/60)
12 Indera pendengaran Penyuluhan tentang Indra
a. Normal (4- 6m) 9 82 Pendengaran
b. Tuli ringan (2 - < 4m) 2 18
c. Tuli sedang (1 - < 2m)
d. Tuli berat (< 10m)
e. Tuli total (0)
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11

11
11
11
11

11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
CONTOH :
REKAPITULASI PENCATATAN HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2008 LP.7.1.B

NAMA PONDOK PESANTREN : MAMBAUL ULUM

ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : Jln. Jambi RT 3 RW 5 / 012 - 345678
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : KH. Mawardi
JENIS PONDOK PESANTREN : Salafi / Khalafi / Salafi & Khalafi
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : 250
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : 100
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : 175
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : 75
JUMLAH GURU : 12
JUMLAH RESPONDEN : 11

Hasil Survey
No Jenis data Rencana Intervensi
Nominal %
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a. Menggosok gigi secara rutin 5 45 Penyuluhan tentang PHBS
b. Mandi secara rutin 6 55
c. Rambut bersih 5 #DIV/0!
d. Telinga bersih 7 #DIV/0!
e. Kuku bersih dan dipotong 1 #DIV/0!
f. Pakaian bersih 2 #DIV/0!
2 Buang Air Besar di WC / Jamban Keluarga 6 #DIV/0! Penyuluhan tentang PHBS
Jika Tidak, Buang Air Besar dimana :
a. Sungai 3 #DIV/0!
b. Tegalan 0
c. Lainnya 2 #DIV/0!
3 Tidak merokok 5 #DIV/0! Penyuluhan tentang PHBS
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS 5 #DIV/0! Penyuluhan tentang PHBS
Jika Ya, darimana …
a. Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz 3 #DIV/0!
d. Teman
e. Petugas kesehatan 2 #DIV/0!
f. Lain - lain
5 Bila sakit, meminta pertolongan ke sarana kesehatan 3 #DIV/0! Sosialisasi bhw Pesantren
Jika Tidak, kemana … sudah memiliki Poskestren
a. Beli Obat sendiri 2 #DIV/0!
b. Meminta tolong Ustadz 5 #DIV/0!
c. Dukun 1 #DIV/0!
d. Lain - lain
6 Menjadi peserta Dana Sehat / JPKM 11 #DIV/0!
7 Mengkonsumsi makanan gizi seimbang 3 #DIV/0! Penyuluhan Kadarzi
a. Nasi 11 #DIV/0!
b. Lauk - pauk 8 #DIV/0!
c. Sayur / buah 6 #DIV/0!
8 Umur
Jenis Kelamin
Berat Badan (BB)
Tinggi Badan (TB)
Indeks Masa Tubuh (IMT)
9 Status gizi
a. Kurus Tingkat berat ( <17 ) 4 #DIV/0!
b. Kurus Tingkat Ringan ( 17,0 - 18,4 ) 4 #DIV/0!
c. Normal ( 18,5 - 25,0 ) 2 #DIV/0!
d. Gemuk Tingkat Ringan ( 25,1 - 27,0) 1 #DIV/0!
e. Gemuk Tingkat Berat ( > 27 )
10 Anemi Gizi Besi ( AGB)
a. Pada Kelopak mata bagian dalam, lidah dan
bibir terlihat pucat
b. Badan terasa lelah,letih & lesu
c. Cepat mengantuk
11 Indera penglihatan Penyuluhan tentang Indra
a. Normal (≥ 6/18 - 6/6) 7 #DIV/0! Penglihatan
b. Gangguan sedang (> 6/60 - < 6/18) 2 #DIV/0!
c. Gangguan berat (> 3/6 - < 6/60) 2 #DIV/0!
d. Buta (< 3/60)
12 Indera pendengaran Penyuluhan tentang Indra
a. Normal (4- 6m) 9 #DIV/0! Pendengaran
b. Tuli ringan (2 - < 4m) 2 #DIV/0!
c. Tuli sedang (1 - < 2m)
d. Tuli berat (< 10m)
e. Tuli total (0)
 Cara Pengisian Pencatatan Hasil Survei Mawas Diri Pondok Pesantren :

NAMA PONDOK PESANTREN : Cukup jelas

ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : Cukup jelas
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : Cukup jelas
JENIS PONDOK PESANTREN : Cukup jelas
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI : Cukup jelas
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : Cukup jelas
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : Cukup jelas
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : Cukup jelas
JUMLAH GURU : Cukup jelas
JUMLAH RESPONDEN : Cukup jelas

Kolom :
1. Formulir Perorangan
No : Cukup jelas
Jenis Data : Cukup jelas
Hasil Survey : Angka yang dimasukkan adalah
Nominal : Jumlah responden yang menjawab YA
% (Persen) adalah :

hasil SMD yang menjawab YA

X 100
jumlah responden

Rencana Intervensi : adalah rencana perub/perbaikan

sebagai bahan telaahan pada
Musyawarah Masyarakat Pondok
Pesantren (MMPP) berdasarkan
angka persentase terendah

2. Formulir data fisik

No : Cukup jelas
Jenis Data : Cukup jelas
Hasil Survey
Nominal : Jumlah responden yang menjawab YA
% (Persen) adalah :

hasil SMD yang dinyatakan YA (Baik)

X 100
jumlah sasaran

Rencana Intervensi : adalah rencana perub/perbaikan

sebagai bahan telaahan pada
Musyawarah Masyarakat Pondok
Pesantren (MMPP) berdasarkan
angka persentase terendah