Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KENDAL
Jln. Raya Kendal - Jogorogo Kec. Kendal Kabupaten Ngawi
 (0351) 730605 Kode Pos 63261
email:kendalpuskesmas@gmail.com

CEKLIST MONITORING MANDIRI KEGIATAN UKM

Pelaksana upaya :
Jenis kegiatan :

KETERANGAN
NO URAIAN
YA TIDAK
1 Sesuai dengan KAK
2 Kesesuaian waktu dengan RPK
3 kesesuaian tempat dengan RPK
4 Kesesuaian sasaran dengan RPK
5 Kesuaian pelaksana dengan RPK

Kendal,
PJ UKM Pelaksana Program

SURADI, S.Kep.Ners
NIP. 196508111988031009 NIP.

Anda mungkin juga menyukai