PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jalan Raya Nganjuk - Madiun Desa Mancon Kecamatan Wilangan
Kode Pos: 64462 - Email: pkmwilangan@gmail.com

CEK LIST SUPERVISI KEGIATAN UKM

PETUGAS SUPERVISI :
TANGGAL PELAKSANAAN :
KEGIATAN UKM :
TEMPAT KEGIATAN :

NO. LANGKAH PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas membuat rencana
kerja
2. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai jadwal
3. Apakah petugas sudah membua KAK
4. Apakah petugas sudah membuat SOP
5. Apakah petugas melakukan SOP susuai
dengan daftar tilik
6. Apakah ada kerjasama dengan lintas
program dan lintas sektor dalam
melakukan kegiatan
7. Apakah sasaran kegiatan sudah tepat
8. Apakah petugas melaporkan hasil
kegiatan supervisi

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wilangan Penanggungjawab UKM

dr.Brantas Erawati Sri Widayati,SST

NIP. 19790811 200801 2 008 NIP.19720818 200604 2 020