PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jalan Darmo Sugondo No 01 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp. (0321) 365015 Email: pkmkemlagimoker@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SUPERVISI FASILITATIF
UPT PUSKESMAS KEMLAGI

I. PENDAHULUAN

Supervisi adalah suatu proses pengarahan, bantuan dan

pelatihan yang mendorong peningkatan kinerja dalam pelayanan
bermutu, yang dilakukan dalam sebuah siklus yang berkesinambungan
serta implementasinya menggunakan daftar tilik sebagai penilaian
terhadap ukuran standar pelayanan Program PUSTU, Polindes dan
Poskesdes yang bersifat terarah, sistematis, efektif, dan fasilitatif.

II. LATAR BELAKANG

Supervisi Fasilitatif adalah Manajemen Mutu dengan

pendekatan proses. kegiatan ini juga bertujuan untuk melakukan
pembinaan pada jejaring Puskesmas Kemlagi tentang masalah
administrasi dan pelaporan. Alat yang digunakan adalah ceklist. Kegiatan
ini rutin dilakukan setiap tahun terhadap pustu dan Polindes di wilayah
Kerja Puskesmas Kemlagi, Diharapkan dengan melaksanakan supervisi
pelaksanaan kegiatan-kegiatan polindes, maka akan tercapai Pelayanan
kesehatan yang optimal.

III. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Untuk Melakukan Pembinaan pada jejaring Puskesmas agar tercapai mutu
pelayanan yang sesuai dengan standar Pelayanan minimal Puskesmas
Kemlagi.

2. Tujuan Khusus
1. Untuk memberikan bimbingan administrasi serta
kelengkapan arsip laporan ditingkat pustu dan polindes

1
 2. Untuk menjalin silaturahmi dan kekeluargaan dengan
jejaring puskesmas
3. Pelaksanaan dilaksanakan dengan santai sehingga tidak
ada kesan menggurui.

IV. TATA NILAI

Untuk pelaksanaan pelayanan ANC Terpadu tersebut harus

mengacu pada tata nilai UPT Puskesmas Kemlagi yaitu “ Keteguhan Hati”
yang berarti mengawali semua tugas dengan niat yang baik akan
memberikan pelayanan yang baik pula kepada masyarakat.Berikutnya
Empati yang berarti petugas mampu merasakan keadaan emosional
orang lain dan membantu menyelesaikan masalah selama kehamilannya.

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Anamnesa
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemberian pelayanan sesuai kebutuhan
4. Pencatatan hasil Antenatal Care
5. Memberikan pelayanan tindak lanjut

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Bidan Koordinator melakukan kunjungan ke pustu, polindes dan

ponkesdes sesuai jadwal, kemudian melakukan penilaian menggunakan
daftar tilik penyeliaan fasilitatif yang meliputi :
1. Struktur fisik ruang pelayanan KIA
2. Perlengkapan dalam ruang KIA
3. Pelayanan imunisasi
4. Pelayanan ISPA
5. Pelayanan Diare
6. Manajemen MTBS
7. Pelayanan Antenatal, Nifas dan Anak
8. Manajemen Program

VII. SASARAN

Pustu, Polindes dan Ponkesdes

2
VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

JADWAL SUPERVISI FASILITATIF

TAHUN 2017

NO HARI/TANGGAL PONKENDES/POLINDES TIM

PONKENDES MOJOWONO 1. KEPALA
SELASA, 09-05-2017
1 PUSTU MOJOWATESREJO 2. KEPALA TATA USAHA
POLINDES KEMLAGI 3. KORIM
JUMAT, 12-05-2017
2 PONKENDES MOJOPILANG 4. BIKOR
PONKENDES PANDAN KRAJAN
5. KOORDINATOR OBAT
SABTU, 13-05-2017
3 PONKENDES MOJODOWO 6. KOORDINATOR UKM
PONKENDES MOJODADI
JUM'AT, 19-05-2017
4 PUSTU MOJOKUMPUL
PONKENDES MOJOKUSUM
SELASA, 16-05-2017
5 PONKENDES JAPANAN
PONKENDES MOJOREJO
JUM'AT, 19-05-2017
6 PONKENDES TANJUNGAN

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap 6 bulan sekali kemudian

dilaporkan kepada kepala Puskesmas UPT Puskesmas Kemlagi, Evaluasi
seluruh kegiatan dilaksanakan pada kegiatan pertemuan lokakarya mini
bulanan.

X. CATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI

Pencatatan : hasil kegiatan pelaksanaan kegiatan di catat dan direkap

oleh pelaksana kegiatan
Pelaporan : Hasil rekapan dilaporkan kepada penangung jawab program
kemudian dilaporkan kepada kepala UPT
Puskesmas Kemlagi
Evaluasi : dari hasil pelaksanaan kegiatan diharapkan tujuan kegiatan
dapat dicapai.

XI. PERAN LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR

Lintas Program Lintas Sektor

1. Kepala Puskesmas kemlagi : 1. Camat : penentu
sebagai pimpinan kebijakan
puskesmas kemlagi 2. Kepala Desa : sebagai
2. Kepala Tata Usaha : penguasa wilayah Desa
melakukan evaluasi
perbaikan administrasi
3
 3. Bidan koordinator : Sebagai
pemegang program
kesehatan ibu dan Anak
4. Gizi : melakukan
pemeriksaan gizi dan
konseling gizi
5. Imunisasi ; mengevaluasi
pencatatan / laporan
imunisasi

Mengetahui Penanggung jawab Program KIA

Kepala UPTD Puskesmas Kemlagi

Dr Wiwik Kusnul Latifah SIGAM, S.ST

NIP. 19711104 200212 2003 NIP. 19611010 198503 2019