KEGIATAN UKM
TGL.
PEMBUATAN
TGL EFEKTIF
UPTD PUSKESMAS
MRANGGEN 1 DISAHKAN KEPALA PUSKESMAS
OLEH MRANGGEN 1
KUALIFIKASI PELAKSANAAN
DASAR HUKUM
1. ATK
2. Materi Orientasi
3. Buku catatan
No. SOP :
UPTD PUSKESMAS
MRANGGEN 1 TGL PEMBUATAN :
HALAMAN :
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No. Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Pengarahan PJ UKM kepada Pelaksana
1 kegiatan UKM?
3.
Pelaksana / Auditor
( )