Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
DAFTAR TILIK
MONITORING KESESUAIN PROSES PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM
Evaluasi
No. Aspek yang Dikerjakan
Ya Tidak
Apakah Penanggung Jawab UKM memonitoring pelaksaan
1
kegiatan UKM berdasarkan daftar tilik kegiatan.
Apakah Penanggung Jawab UKM menyampaikan hasil mon-
2
itoring pelaksanaan kegiatan kepada kepala puskesmas.
Apakah Penanggung Jawab UKM menyampaikan hasil
3 monitoring kepada pelaksana kegiatan UKM pada saat
lokakarya bulanan.
Apakah Penanggung Jawab UKM mengevaluasi hasil moni-
4
toring pelaksanaan kegiatan pelayanan.
Apakah Penanggung Jawab UKM dan pelaksana kegiatan
5 UKM mendiskusikan dan memecahkan masalah temuan
pada saat monitoring.
Apakah Pelaksana kegiatan UKM melaksanakan kesepakan
6 pemecahan masalah yang telah di buat.
Skor Nilai :
Compliance Rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tangerang, …………………
Pelaksana/Auditor
(……………….…..)