FORMAT

PENILAIAN POSYANDU SATGER PKK-KB-KESEHATAN

Nama Posyandu: Desa / Kec / Kab / Kota :

Nilai Sumber
Nilai Nilai
INDIKATOR INPUT
Real Bobot Tertimbang
1; Kebijakan penyelenggara Posyandu
a; Desa, Kecamatan, Kab/Kota, Provinsi b;
Bukti SK,
Desa, Kecamatan, Kab/Kota c; Desa, Surat
Kecamatan Edaran dll.
d; Tidak ada
2; Adanya Pokjanal / Pokja Posyandu a;
Pokja Posyandu Tingkat Desa Bukti SK,
b; Pokja Posyandu Tingkat Kecamatan c; Surat
Pokja Posyandu Tingkat Kabupaten d; Edaran, dll
Pokja Posyandu Tingkat Provinsi

3; Ada rencana kerja Pokjanal / Pokja Posy a; Catatan

Pokja Posyandu Tingkat Desa TP.PKK,
b; Pokja Posyandu Tingkat Kecamatan c; Buku
Pokja Posyandu Tingkat Kabupaten d; Kegiatan dll.
Pokja Posyandu Tingkat Provinsi
4; Sumber pembiayaan Posyandu a;
Catatan
Swadaya Masyarakat
TP.PKK,
b; Desa / Kelurahan / Kecamatan c;
Kabupaten / Kota / Provinsi d; Buku
Swasta / Dunia Usaha Kegiatan dll.
5; Sarana Posyandu
Dacin, Buku KIA, Media Penyuluhan, Form
a; Pelaporan / papan data (5 macam / lebih). Catatan
b; 3 – 4 macam TP.PKK
c; 1 – 2 macam Desa/
d; Tidak ada Observasi

6; Tempat Kegiatan Posyandu milik :

a; Warga masyarakat Catatan
b; Desa / Kelurahan TP.PKK
c; Pribadi warga Desa
d; Hibah
7; Kader Terlatih Posyandu a;
Lebih dari 10 Kader b; 7 –
Catatan
10 Kader
TP.PKK
c; 4 – 6 Kader
Desa
d; 1 – 3 Kader
CATATAN :
Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori :
a; Baik : 80 – 100
b; Cukup : 60 – 79
c; Kurang : 40 – 59
d; Buruk :0–39

1
 Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan
dokumentasi yang ada (SK, SE, Buku Catatan, Jadwal Kegiatan, Media Penyuluhan, dll)

Nilai Nilai Nilai

INDIKATOR PROSES Sumber
Tertimban
Real Bobot g
1; Frekuensi Penimbangan posyandu
a; 12 kali / Tahun Lihat Catatan
b; 10 -11 kali / Tahun Laporan
c; 7 – 9 kali / Tahun
d; 1 – 6 kali / Tahun
Posyandu
2; Kegiatan Imunisasi Analisa
cakupan Imunisasi.
a; Tiap bulan (12 kali / th) Observasi / ............
b; 8 kali / th atau lebih .............
c; 5 kali / th atau lebih KMS / Laporan
d; Tidak pernah
3; Kegiatan penimbangan analisa Observasi / ............
hasil penimbangan .............
a; Tiap bulan (12 kali / th) KMS / Laporan
b; 8 kali / th atau lebih
c; 5 kali / th atau lebih
a; Tidak pernah
4; Pemanfaatan KMS / Buku KIA Observasi / ............
a; 80 % atau lebih .............
KMS / Laporan
b; 60 – 79 %
c; 25 – 59 %
d; 0 – 25 %
5; Pelayanan Bumil, BuNifas, Buteki
a; 80 % atau lebih Observasi Catatan /
b; 60 – 79 % Laporan
c; 25 – 59 %
e; 0 – 25 %
6; Pelayanan KB
e; 80 % atau lebih Catatan TP.PKK /
f; 60–79% Laporan
g; 25 – 59 %
a; 0 – 25 %
7; Penyuluhan di Posyandu Catatan TP.PKK /
a; Untuk 5 program atau lebih Laporan
b; Untuk 4 program
c; Untuk 3 program
d; 1 – 2 program
8; Pelacakan Kasus Gizi Buruk Catatan TP.PKK /
a; Tiap minggu Laporan
b; Dua minggu / kali
c; 1 minggu / kali
d; Tidak pernah
Kasus /wawancara
9; Keterampilan Kader mengisi KMS / Observasi

10; Keterampilan Kader Konseling Kasus /wawancara

 Nilai Nilai Nilai
INDIKATOR OUTPUT Sumber
Real Bobot Tertimbang
1; D/S :
a; 75 –100% Lihat Catatan
b; 50 –74% Laporan
c; 25 –49% Posyandu
d; 0–24%
2; N/S :
a; 75 –100% Lihat Catatan
a; 50 –74% Laporan
b; 25 –49% Posyandu
a; 0–24%
3; Persentase kehadiran Kader Lihat Catatan
a; 75 –100% Laporan
b; 50 –74% Posyandu
c; 25 –49%
b; 0–24%
4; Persentase bagi yang diimunisasi Lihat Catatan
d; 75 –100% Laporan
e; 50 –74% Posyandu
f; 25 –49%
g; 0–24%
5; Persentase KK yang menjadi peserta dana Lihat Catatan
sehat Laporan
a; 75 –100% Posyandu
b; 50 –74%
c; 25 –49%
d; 0–24%
6; Pesentase balita yang dirujuk Lihat Catatan
a; 75 –100% Laporan
b; 50 –74% Posyandu
c; 25 –49%
d; 0–24%
7; Persentase kasus Gizi Buruk yang Lihat Catatan
dilacak Laporan
a; 75 – 100 % Posyandu
b; 50 – 74 %
c; 25 – 49 %
d; 0 – 24%
8; Persentase rumah Bumil yang Lihat Catatan
memakai Sticker P4K : Laporan
a; 75 – 100 % Posyandu
b; 50 – 74 %
c; 25 – 49 %
d; 0 – 24%
9; Persentase kehadiran Bumil, Lihat Catatan
Bunifas, Buteki. Laporan
Posyandu
TOTAL ------

3
Catatan Penilai

a; Kegiatan 5 meja

b; Situasi dan praktek 5 meja