POS UKK :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
TGL PENSTRATAAN :
STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader - > 5 Orang 3
- 3 - 5 Orang 2
- 1-2 Orang 1
B PROSES
1. Hari Buka dalam seminggu - 6 - 7 hari 4
- 4 - 5 hari 3
- 1 - 3 hari 2
2. Jenis Pelayanan
a. Promotif - 10 - 12 kl / thn 5
- Penyuluhan - 7 - 9 kl / thn 3
Penyuluhan APD - 4 - 6 kl / thn 2
Penyuluhan Gizi - < 4 kl / thn 1
Lain-lain - Tidak ada 0
- Promosi Kesehatan lainnya
b. Preventif - 2 kegiatan 5
- Pemeriksaan kesehatan - 1 kegiatan 3
- Penggunaan APD oleh anggota - Tidak ada 0
kelompok
c. Pengobatan - 3 kegiatan 4
- P3K - 2 kegiatan 3
- P3P - 1 kegiatan 2
- Rujukan - Tidak ada 0
3. Kemitraan - Ada 3
- Tidak ada 0
4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan Pengurus dengan anggota - Bulanan 4
- Tribulanan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak ada 0
5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan - 4 - 6 macam 3
b. Buku Tamu - 1 - 3 macam 2
c. Kunjungan - Tidak ada 0
d. Kegiatan
e. Notulen rapat
f. Arsip
C OUTPUT
1. Jumlah pekerja yang mamanfaatkan
Pos UKK (∑ Kunjungan)
a. Pengobatan - 0-25 % pekerja 4
- 26-50 % pekerja 3
- 51-75 % pekerja 2
- 76-100% pekerja 1
Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100
PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT PENGUKURAN TIGKAT PERKEMBANGAN POS UKK
a. KELEMBAGAAN
2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah kader adalah jumlah kader yang aktif maupun yang tidak
aktif
b. Jumlah kader terlatih yaitu kader yang telah mengikuti pelatihan
kesehatan kerja, P3K dan P3P
3. Peralatan
a. P3K Kit : tidak dipentingkan wadahnya/tempatnya tetapi
kelengkapan isinya yang terdiri dari : perban, plester, betadin,
alcohol gunting perban, kapas.
b. Contoh APD pekerja : sesuai jenis pekerjaan
c. Buku panduan : adalah buku panduan tentang kesehatan dan
keselamatan kerja
d. Timbangan badan : cukup jelas
e. Mebelair : cukup jelas
f. Media penyuluhan / KIE : adalah media atau alat yang digunakan
untuk membantu kelancaran kegiatan penyuluhan
4. Pembiayaan
a. Biaya operasional Pos UKK
- Swadaya : adalah pembiayaan yang didapatkan murni dari
kelompok usaha atau masyarakat setempat
- Swadaya dan anggaran pemerintah : adalah pembiayaan yang
didapatkan baik dari kelompok usaha atau masyarakat
setempat serta anggaran desa dan atau bantuan pemerintah
- Anggaran desa/pemerintah : adalah pembiayaan yang
didapatkan dari anggaran desa dan atau bantuan pemerintah
b. Biaya Kesehatan (Dana sehat) : adalah dana yang dikumpulkan
oleh anggota/pengurus Pos UKK yang berfungsi sebagai dana
kesehatan anggotanya
B. PROSES
1. Hari buka : adalah jadwal buka Pos UKK untuk melaksanakan tugas
dalam 1 minggu baik administrasi maupun pemeriksaan/perawatan
serta penyuluhan.
2. Jenis pelayanan : adalah pelayanan yang dilakukan oleh kader UKK
maupun oleh petugas di Pos UKK, meliputi :
a. Promotif : penyuluhan dan promosi kesehatan lainnya
seperti olah raga, pemberian susu, dll yang dilakukan oleh kader
b. Preventif : penggunaan APD, pemeriksaan kesehatan
berkala, dll
c. Pengobatan : cukup jelas
3. Kemitraan : adalah jejaring dengan institusi/lembaga kesehatan
maupun non kesehatan baik pemerintah maupun swasta
4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan pengurus dengan anggota : cukup jelas
b. Pertemuan pengurus dan pengusaha : cukup jelas
5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan : adalah inventarisasi semua peralatan seperti
alat kesehatan dan obat-obatan sederhana, APD, Buku Pedoman,
Mebelair dan Media Penyuluhan.
b. Buku Tamu : cukup jelas
c. Kunjungan : kunjungan berobat, kunjungan konsultasi.
d. Kegiatan : kegiatan harian maupun kegiatan lainnya
e. Notulen rapat : cukup jelas
f. Arsip : arsip pencatatan maupun surat-menyurat
C. OUTPUT