FORMULIR INSPEKSI HIGIENE PASAR

1. Nama Pasar :
2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :

Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
A LOKASI
1 Lokasi
a Sesuai rencana umum tata ruang Tidak 1
b Tidak terletak pada daerah rawan bencana Tidak 1
c Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan Tidak 1
d Tidak terletak pada tempat pemrosesan akhir sampah Tidak 1
e Mempunyai batas wilayah yang jelas Tidak 1
B BANGUNAN PASAR
1 Umum
a Bangunan dan rancang bangun sesuai dengan peraturan yang berlaku Tidak 1
2 Penataan ruang dagang
a Pembagian area sesuai dengan peruntukkannya (Zonning) Ya 1
b Zonning dengan identitas lengkap Ya 1
c Lebar lorong antar los minimal 1,5 meter Ya 1
Pestisida dan bahan berbahaya beracun terpisah dengan zona makanan
d Ya 1
dan bahan pangan
3 Ruang kantor pengelola
Ventilasi minimal 20% dari luas lantai (alami), dan/atau AC/kipas angin
a Tidak 1
(buatan)
b Pencahayaan minimal 100 lux (utamakan pencahayaan alam) Tidak 1
c Tersedia toilet dan tempat cuci tangan Tidak 1
d Tidak berdebu Tidak 1
4 Tempat penjualan bahan pangan basah
Meja tempat penjualan : tahan karat, rata, kemiringan cukup dan tinggi
a Tidak 1
60 Cm
b Karkas daging terlindung (dikemas) Tidak 1
c Alas potong (talenan) mudah dibersihkan Tidak 1
Tempat penyimpanan bahan pangan dengan rantai dingin (cold chain )
d Tidak 1
bersuhu kurang dari 5°C
Tersedia sarana pencucian bahan pangan dan peralatan pada setiap
e Tidak 1
lapak/jongkok/kios
Tersedia sarana cuci tangan (tersedia minimal 1 los 1 unit) dilengkapi
f Ya 1
sabun dan air mengalir
Saluran pembuangan air limbah: Tertutup tidak permanen dan Air limbah
g Ya 1
mengalir dengan lancar
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
Tempat sampah :Terpisah (sampah basah dan kering), Kedap air dan
h Ya 1
Tertutup
Bebas dari vector dan binatang pembawa penyakit serta tempat
i Tidak 1
perindukannya
j Tidak ada penjualan unggas hidup Tidak 1
5 Tempat penjualan bahan pangan kering
Meja tempat penjualan dengan : Permukaan rata, mudah dibersihkan dan
a Tidak 1
tinggi minimal 60 Cm
b Meja terbuat dari bahan tahan karat dan bukan dari kayu Tidak 1
c Tempat sampah : Terpisah (basah dan kering), kedap air dan tertutup Tidak 1
d Tempat cuci tangan dilengkapi : sabun dan air mengalir Tidak 1
Bebas dari vektor dan binatang pembawa penyakit serta tempat
e Tidak 1
perindukkannya
6 Tempat penjualan makanan matang/siap saji
a Tempat penyajian makanan : Mengikuti peraturan yang berlaku Ya 1
7 Area Parkir
a Ada pemisah yang jelas dengan batas wilayah pasar Tidak 1
b Parkir mobil, motor, sepeda, andong/delman, becak, dll terpisah Tidak 1
c Tersedia area khusus bongkar muat barang Tidak 1
d Tidak ada genangan Tidak 1
e Tersedia tempat sampah setiap radius 10 meter Tidak 1
f Ada jalur dan tanda masuk dan keluar yang jelas Tidak 1
g Ada tanaman penghijauan Tidak 1
h Adanya area resapan air hujan Tidak 1
8 Atap
a Atap :kuat, tidak bocor Tidak 1
b Kemiringan atap cukup dan tidak memungkinkan genangan air Tidak 1
Atap dengan ketinggian minimal 4 meter dan jika lebih 10 meter
c Tidak 1
dilengkapi penangkal petir
9 Dinding
a Keadaan dinding : bersih dan berwarna terang Tidak 1
Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari : bahan
b Tidak 1
yang kuat dan kedap air
c Pertemuan lantai dengan dinding harus lengkung (conus) Tidak 1
10 Lantai
Keadaan lantai : kedap air, rata, tidak licin, tidak retak dan mudah
a Tidak 1
dibersihkan
Lantai kamar mandi, tempat cuci dan sejenisnya mempunyai kemiringan
b Tidak 1
cukup dan dialirkan ke saluran pembuangan air limbah
11 Tangga
Tinggi maksimal anak tangga 20 Cm, lebar tapak tangga 30 Cm, lebar
a Tidak 1
tangga minimal 1,5 M
b Terdapat pegangan tangan kiri dan kanan Tidak 1
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
c Kuat dan tidak licin Tidak 1
d Pencahayaan minimal 100 lux Tidak 1
12 Kualitas udara dalam ruang
a Ventilasi minimal 20% dari luas lantai Tidak 1
b Laju udara dalam ruang : 0,15-0,25 m/detik Ya 1
c Kebisingan Tidak boleh lebih dari 85 dB (A)/ 8 jam Ya 1
d Kelembaban 40-60% Rh Ya 1
e Debu (PM2,5) maksimal 35 u/m3 Ya 1
13 Pencahayaan
Intensitas pencahayaan cukup untuk melakukan pekejaan pengelolaan
a Ya 1
dan pembersihan bahan makanan minimal 100 lux
14 Pintu
Khusus kios/los penjual daging, ikan dan sejenisnya menggunakan pintu
a yang dapat membuka dan menutup sendiri atau tirai plastik untuk Tidak 1
menghalangi binatang atau serangga penular penyakit
C SANITASI
1 Air untuk kebutuhan hygiene sanitasi
a Tersedia dalam jumlah yang cukup ( minimal 15 liter per orang/hari) Ya 1
b Kualitas fisik memenuhi syarat kesehatan (kekeruhan) Tidak 1
c Kualitas Biologi memenuhi syarat kesehatan (Coliform, e-coli) Tidak 1
d Kualitas Kimia memenuhi syarat kesehatan (pH) Tidak 1
e Jarak sumber air bersih dengan septic tank, minimal 10 meter Tidak 1
Pengujian kualitas air untuk kebutuhan hygiene sanitasi dilakukan 6
f Tidak 1
bulan sekali
g Memenuhi persyaratan kualitas air yang berlaku (bakteriologi dan kimia) Tidak 1
2 Kamar mandi dan toilet
a Toilet : Terpisah untuk laki-laki dan perempuan Tidak 1
b Toilet : Jumlah cukup (laki-laki =1: 40, perempuan = 1:25) Tidak 1
c Tersedia penampung air tidak permanen (ember) dan bebas jentik Tidak 1
d Toilet bersih, tidak ada genangan air, tidak ada sampah dan tidak berbau Ya 1
e Tersedia tempat cuci tangan dan sabun Ya 1
f Tersedia tempat sampah yang tertutup Tidak 1
g Toilet dengan leher angsa dan septictank yang memenuhi syarat kesehatan Tidak 1
Letak toilet minimal 10 meter dari tempat penjualan makanan dan bahan
h Tidak 1
pangan
i ventilasi minimal 30% dari luas lantai Tidak 1
j Pencahayaan minimal 100 lux Tidak 1
k lantai kedap air, tidak licin, mudah dibersihkan, dengan kemiringan cukup Tidak 1
3 Pengelolaan Sampah
Tersedia alat pengangkut sampah yang terpisah di dalam pasar : kuat dan
a Tidak 1
mudah dibersihkan
Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) : kuat, kedap air,
b Tidak 1
mudah dibersihkan dan mudah dijangkau
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
c TPS memiliki akses jalan terpisah dengan jalur utama pasar Tidak 1
d TPS berjarak lebih dari 10 meter dari bangunan pasar Tidak 1
e Sampah diangkut setiap hari Tidak 1
f Pasar bersih dari sampah berserakan Ya 1
4 Saluran Pembuangan Air Limbah
a Tertutup dilengkapi bak kontrol Tidak 1
b Limbah cair mengalir lancar Tidak 1
c Tidak ada bangunan di atas saluran Tidak 1
d Tidak ada genangan air limbah di dalam pasar Ya 1
5 IPAL
a Kapasitas IPAL cukup Tidak 1
Pengujian kualitas limbah cair berkala setiap 6 bulan sekali dan
b Tidak 1
memenuhi syarat
6 Tempat cuci tangan
a Tersedia di pintu masuk dan keluar pasar serta toliet Tidak 1
b Tersedia di setiap los Tidak 1
c Dilengkapi sabun Ya 1
d Tersedia air bersih mengalir Ya 1
7 Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit
Los makanan siap saji dan bahan pangan harus bebas dari lalat, kecoa dan
a Tidak 1
tikus
b Succes trap/persentase tikus yang tertangkap Tidak 1
c Indeks populasi kecoa Tidak 1
d Indeks populasi lalat Tidak 1
e Angka bebas jentik (ABJ) jentik nyamuk aedes Minimal 95% Tidak 1
8 Kualitas makanan dan bahan pangan
a Tidak basi Tidak 1
Kualitas makanan siap saji (hasil pemeriksaan fisik, mikrobiologi dan
b Ya 1
kimia) sesuai dengan peraturan
c Makanan dalam kemasan tertutup disimpan dalam suhu 4 -10°C Tidak 1
d Ikan, daging, dan olahanya disimpan dalam suhu 0°C s/d 4°C Tidak 1
Sayur dan buah disimpan dalam suhu 10°C, telur, susu dan olahannya
e Tidak 1
disimpan dalam suhu 5-7°C
Penyimpanan bahan makanan dengan jarak 15 cm dari lantai 5 cm dari
f Tidak 1
dinding dan 60 cm dari langit langit
Kebersihan peralatan makanan maksimal 100 kuman per cm2 permukaan
g Tidak 1
dan E.coli nol
Pengelola melakukan seleksi/screening makanan yang berpotensi
h Ya 1
mengandung bahan berbahaya
9 Desinfeksi Pasar
a Dilakukan secara menyeluruh satu kali dalam sebulan Tidak 1
b Bahan desinfeksi tidak mencemari lingkungan Tidak 1
D MANAGEMEN SANITASI
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
1 Managemen Sanitasi
a Pengelolaan sampah (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya 1
b Air Limbah, drainase, IPAL (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya 1
Toilet dan air (hygiene dan air minum) (petugas, SOP, lembar cek
c Ya 1
monitoring)
d Pembersihan pasar (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya 1
E PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
1 Pedagang dan pekerja
a Pedagang daging, karkas, ikan menggunakan alat pelindung diri Tidak 1
Berperilaku hidup bersih dan sehat (membuang sampah, membersihkan
b Tidak 1
Tempat sampah basah setiap selesai berjualan, CTPS, dll)
Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi pedagang secara berkala minimal
c Tidak 1
6 bulan sekali
Pedagang makanan siap saji tidak sedang menderita penyakit menular
d Tidak 1
langsung seperti : diare, hepatitis, TBC, kudis, dll
2 Pengunjung
a Berperilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS) Tidak 1
b Cuci tangan dengan sabun setelah memegang karkas, daging atau ikan Tidak 1
3 Pengelola
Pernah mengikuti kursus/pelatihan di bidang sanitasi dan hygiene
a Tidak 1
makanan dan pangan
b Mempunyai rencana kerja PHBS pasar Tidak 1
c Tindaklanjut hasil rekomendasi intervensi permasalahan kesling (laporan) Tidak 1
4 POKJA
Ada SK Pokja Pasar (Pengelola pasar dan perwakilan pedagang dan
a Ya 1
petugas pasar)
Ada Rencana kerja (setiap tahun, ada kegiatan screening bahan pangan
b Ya 1
yg dijual di pasar)
Adanya implementasi Rencana kerja (dokumen pelaksanaan kegiatan
c Ya 1
pokja pasar)
d Melakukan kegiatan penilaian internal pasar secara rutin perbulan Ya 1
e Melakukan monitoring dan evaluasi Ya 1
F KEAMANAN
1 Pemadan kebakaran
a Peralatan pemadam kebakaran : Ada Ya 1
b Peralatan pemadam kebakaran : Jumlah cukup Tidak 1
c Peralatan pemadam kebakaran : 80% berfungsi Tidak 1
d Tersedia hidran pilar untuk pemadam kebakaran Tidak 1
Letak peralatan pemadam kebakaran mudah dijangkau dan ada petunjuk
e Tidak 1
arah penyelamatan/evakuasi
f Adanya SOP penggunaan alat pemadam kebakaran Tidak 1
2 Keamanan
a Ada pos keamanan Tidak 1
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
b Ada personil/petugas keamanan Tidak 1
G SARANA PENUNJANG
1 Sarana Penunjang
Tersedia pos pelayanan kesehatan dan pertolongan pertama pada
a Tidak 1
kecelakaan (P3K)
b Tersedia akses keluar masuk barang dan orang terpisah Tidak 1

TOTAL 134

...........................,........................................

Petugas:

1.
2.