FORMULIR INSPEKSI HIGIENE PUSTU

1. Nama PusTu :
2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :

Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
A AIR
1 Air
Tersedia air yang cukup untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien
a Ya 1
rawat jalan dan karyawan
Tersedia air minum yang cukup dengan kualitas air minum yang memenuhi
b Ya 1
standar

2 Parameter Fisik wajib air bersih untuk keperluan higiene sanitasi *)

a Tidak keruh Ya 1
b Tidak berwarna. Ya 1
c Tidak berasa Ya 1
d Tidak berbau Ya 1
3 Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel Ya 1
b E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
4 Parameter Fisik wajib air minum *)
a Tidak berbau Tidak 1
b Tidak berwarna Ya 1
c Tidak keruh Ya 1
d Tidak berasa
5 Parameter Biologi wajib air minum*)
a E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
b Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
B UDARA
1 Kualitas Fisik
a Pencahayaan ruangan cukup Ya 1
b Kelembaban memenuhi syarat Ya 1
c Tidak bising Tidak 1
d Tidak berdebu Ya 1
2 Kualitas Biologi
a Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 Tidak 1
b Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 Ya 1
3 Persyaratan Kesehatan
a Puskesmas bebas dari asap rokok *) Ya 1
b Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) Ya 1
c Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *) Ya 1
d Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) Ya 1
C SARANA DAN BANGUNAN
1 Sarana dan Bangunan
a Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter Tidak 1
b Tinggi Langit-Langit. Ket : 2,80 meter Tidak 1
c Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : 120 meter Tidak 1
Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan. Ket : 90
e Tidak 1
meter
2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
Puskesmas Pembantu bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan.Ket :
a Tidak 1
Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan.
b Tidak 1
Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang
3 Persyaratan Kesehatan
a Tersedia lahan parkir Tidak 1
b Puskesmas Pembantu berpagar Tidak 1
Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan
c Tidak 1
vektor
Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa
d Tidak 1
profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless).
Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap
e Tidak 1
air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan
Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan
f Tidak 1
karat, kedap air, dan mudah dibersihkan
g Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Tidak 1
h Pintu ruangan harus terbuka keluar Tidak 1
Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang,
i Tidak 1
mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin
j Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1
k Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Tidak 1
Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air
l Tidak 1
buangan tidak boleh tergenang
m Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup Tidak 1
n Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sabun, sikat, desinfektan, dll) Tidak 1
Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi
o Tidak 1
dengan saringan (kamar mandi, WC), dll)
p Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan Tidak 1
4 Limbah Cair
Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas
a Tidak 1
memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)
Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3
b Tidak 1
bulan sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *)
 Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker,
c Tidak 1
sarung tangan dan sepatu)
d Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1
e Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan Tidak 1
Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau
f setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa Tidak 1
lain
5 Limbah Medis Padat
a Terpilah limbah medis dengan non medis *) Ya 1
b Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat Tidak 1
Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin,
c dengan ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat Ya 1
pemadam kebakaran *)
d Tersedia log book limbah B3 Tidak 1
e Tersedia timbangan limbah B3 Tidak 1
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung
f Tidak 1
tangan)
Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak
g Ya 1
ke III berijin *)
D VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
1 Vektor penyakit
a Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% Ya 1
b Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal Ya 1
c Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal Ya 1
2 Persyaratan Kesehatan
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan
a Ya 1
kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *)
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus
b Ya 1
(bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *)
c Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) Ya 1
d Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) Ya 1
3 Sarana CTPS
1 Petugas
a Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan Ya 1
2 Pengunjung

Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas serta area
a Ya 1
publik (ruang tunggu, dsb)

TOTAL

...........................,........................................

Petugas:

1.
2