FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
TAHUN ANGGARAN 2018

PUSKESMAS :
TANGGAL :

NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah Penduduk
2 Jumlah KK
3 Jumlah Desa
4 Jumlah Desa STBM Dengan Dana Pamsimas
5 Jumlah Desa Melaksanakan STBM dengan Dana BOK
6 Jumlah Desa SBS / ODF Program Pamsimas
7 Jumlah desa SBS / ODF Non Program Pamsimas

TARGET KINERJA PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN 2017

% TARGET PUSKESMAS REALISASI

URAIAN TARGET
KAB 2018 ABS % ABS %

11 Penduduk dengan Akses Jamban Sehat 97

12 Rumah Sehat 66
13 Penduduk Dengan Akses Air Minum Layak 90
14 Sarana Air Minum yang dilakukan Pengawasan 25
15 TTU yang memenuhi syarat 85
16 Tempat Pengolahan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat 56
18 Puskesmas melaksanakan pelayanan Kesehatan Lingkungan 100 - AKTIF
- KURANG AKTIF
- TIDAK AKTIF
19 Jumlah Anggaran BOK untuk Program Kesling RP.

PROGRAM KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA YA TIDAK KET

1 Ada Tim K3 Puskesmas
2 Ada Pelayanan Kesehatan bagi Pekerja
Jumlah Pos UKK Terbentuk ............................... Pos UKK
3 Ada Pelayanan Kesehatan Olah Raga Kepada Masyarakat
4 Jumlah Pengukuran Calon Jemaah Haji
5 Jumlah anggaran BOK untuk Program Kesehatan Kerja Olah Raga Rp.

Hambatan - hambatan yang dihadapi

Saran