Puskesmas :

Jumlah Desa :

1 PEMBERDAYAAN KESEHATAN
UKBM Strata
No
Jenis Ada Jml Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Desa Siaga Aktif
2 Posyandu
3 Posbindu
4 PKD
5 Poskestren
6 Pos UKK
7 UKS
8 Pos Lansia
9
10

Pemanfaatan dana desa dalam bidang kesehatan :

Kendala dalam peningkatan Strata Desa Siaga :

1
2
3
4
5

Kendala dalam peningkatan Strata Posyandu

1
2
3
4
5

kendala yang lain :

Mengetahui
Kepala Puskesmas

.....................................................
NIP.................................................
 Kepala Puskesmas

.....................................................
NIP.................................................
2. PROMOSI KESEHATAN

No Kegiatan Vol / th
1 Penyuluhan dalam gedung
2 Penyuluhan luar gedung

No PROMOSI DAN PEMBERDAYAAN KESEHATAN ADA TIDAK TOTAL

1 Desa Siaga Aktif Mandiri

2 Posyandu Mandiri
3 Kegiatan Penyuluhan dalam Gedung
4 Kegiatan Penyuluhan Luar Gedung
5 Kegiatan Advokasi Dana Desa untuk Kesehatan
6 Rumah Tangga ber PHBS

Mengetahui
Kepala Puskesmas

.....................................................
NIP.................................................
 KEGIATAN PENYULUHAN KELOMPOK KES
Puskesmas :

JUMLAH SASARAN (ORANG) MATERI PENYULUHAN (jml dalam 1 Th) JML SELURUH KEGIATAN
Kelp SEKOLAH PENYULUHAN KELOMPOK
AKI/AKB Gizi buruk DB TB HIV Kusta JKN KB Rokok Lainnya
Potensial Masy umum SD/MI SLTP SLTA PT PONPES Lainnya

Mengetahui
Kepala Puskesmas

.....................................................
NIP.................................................